患者孙XX，男，54岁
首诊
主因“阵发性心前区疼痛10年，加重1年”就诊，患者10年前（年）出现心前区疼痛伴左肩部放射痛，医院就医诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死”并置入支架1枚（具体位置表述不清）。规范服用西药治疗，每隔2年复查冠脉造影，先后置入支架总共6枚。既往高血压病史20年，糖尿病史30年。年开始患者在劳累时感觉前胸、后背发凉随即出现疼痛，含服硝酸甘油后症状无明显缓解，需热敷后症状能逐渐缓解。复查冠脉造影提示冠脉及置入支架均未见狭窄，无特殊处置。但患者仍时有症状发作，因此于年再次复查冠脉造影结论仍无需处置。明确告知患者上述症状与冠脉血管无关，可能与神经相关，医院行“神经阻断手术”，术后症状仍未见好转。每次发作时只能热敷加含服硝酸甘油。初诊时患者每天从早到晚24小时胸前不能离开“热宝”保温，每天发作2-5次，每次含服硝酸甘油1-2片，平均每天总量5-7片，丹参滴丸约40粒。舌胖质暗，苔黄腻白涎，脉弦滑，寸口弱。
予升陷祛瘀汤合乌头赤石脂丸加减，
处方如下：
黄芪20g党参15g柴胡10g升麻10g桔梗10g知母15g三棱12g莪术15g益母草30g山萸肉15g赤石脂30g川乌10g先煎草乌10g先煎附子10g先煎干姜10g荜拨15g
煎法：制川乌、草乌、黑顺片加1小勺蜂蜜先煎1.5小时，
余药用水和ml黄酒泡40分钟后共煎可日三次口服7付
复诊
患者诉胸痛程度较前减轻30%，但发作次数未见明显减少，仍怕凉、乏力，舌体胖，苔黄腻根厚，舌尖红。
中药汤剂在原方的基础上加大川、草乌，附子的用量，同时加瓜蒌薤白半夏汤
处方如下：
黄芪20g党参15g柴胡10g升麻10g桔梗10g知母15g三棱12g莪术15g益母草30g山萸肉15g赤石脂30g川乌15g先煎草乌15g先煎附子15g先煎干姜10g荜拨15g全瓜蒌30g法半夏30g薤白30g炙甘草10g通草10g
煎法同前，7剂
三诊
胸痛程度继续减轻，疼痛次数由每日2-5次，减至每日2次，无需服用硝酸甘油。但仍觉胸前区凉，但“暖宝”热敷时间略减少（中午可取下），后背痛。未觉舌麻。舌胖大暗，苔黄腻。
方药在5月15日的基础上去益母草、通草，山萸肉加至30g，干姜加至15g；加仙鹤草30g，九香虫10g，穿山龙60g。
煎法同前，18付
四诊
患者诉胸痛发作频率、程度较前减轻十之八九，现发作时每天只有1次，无需服药，能自行缓解，仍怕风、胸痛时汗出。
方药在5月22日的基础上知母加量至20g，生黄芪加量至40g，减荜拨，同时加用防风10g，葛根30g，14付
五诊
患者近日由于情绪因素致胸痛发作次数较上次就诊时增多，每日4-5次，但无需服用药物，有背部放射痛，并伴有汗出，感觉发凉。脉沉弦迟弱。
中药汤剂加大温阳活血的作用，将川、草乌，黑顺片、三棱用量加大，同时加用全蝎面、蜈蚣面及川椒。
具体组成如下：
黄芪40g党参15g柴胡10g升麻10g桔梗10g知母20g三棱15莪术15g山萸肉30g赤石脂30g川椒15g川乌18g先煎草乌18g先煎附子30g先煎干姜15g穿山龙60g全瓜蒌30g法半夏30g薤白30g炙甘草10g全蝎面3g冲服蜈蚣面3g冲服
煎法同前，10付
六诊
患者诉诸证均较前有所缓解，但仍存在。史老言效不更方，加强原方益气作用。
将党参15g换为太子参15g，生黄芪加至60g，炙甘草加至15g。
为继续改善患者症状，拟外用方乳香没药各10g，冰片3g，元胡30g，川、草乌各20g，煎后取汤液外敷，每日两次。
七诊
患者此次就诊诉胸痛症状几乎没有发作，之前后背前胸发凉需整日热敷，现已明显改善，仅需晨起预防性热敷，无舌麻木感，苔白腻边尖红，脉沉细短，寸弱。巩固疗效。
外用方加用止痛之荜拨，活血之地鳖虫，具体组成如下：
乳香10g没药10g冰片3g元胡30g川乌20g草乌20g荜拨30g地鳖虫30g
煎后取汤液外敷，每日两次
口服中药汤剂在7月6日的基础上继续加大川乌、草乌用量至各20g，14付
八诊
患者复诊时诉胸痛症状完全缓解，“暖宝”在此次就诊前2日已经停止使用，胸冷解除。
按语该患者10医院就医诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死”并置入支架1枚。一直规范服用西药治疗，每隔2年复查冠脉造影，都需要再次置入支架治疗，现置入支架总共6枚。从年开始患者在劳累时感觉前胸、后背发凉随即出现疼痛，需热敷及含服硝酸甘油后症状能逐渐缓解。先后复查2次冠脉造影均提示冠脉及置入支架均未见狭窄，无特殊处置。但患者仍时有胸痛发作，术者明确告知患者上述症状与冠脉血管狭窄无关，可能与神经相关，医院行“神经阻断手术”，术后症状仍未见好转。每次发作时只能热敷及含服硝酸甘油。患者冠脉血管无新发狭窄，支架内未发生再狭窄，阻断神经的手术也做了，那为什么患者胸痛的症状仍未见缓解呢？
史老师经常给我们讲“太阳系”理论，即年意大利比萨大学MarioMarzilli教授等从冠脉微循环障碍方面提出冠心病的新机制——以心肌细胞为“太阳”，以严重冠脉狭窄、炎症、血小板和凝血、血管痉挛、微血管功能异常和内皮功能异常为“6大行星”引起的冠脉微循环障碍是其重要的发病机制。再灌注的临床实践告诉我们，不仅要重视心外膜冠脉血流，还应重视冠脉微循环的血流。冠脉微循环的完整性和充分组织灌注是再灌注成功的真正标准。冠脉微循环受损是决定AMI预后的独立危险因素。中西医结合在微循环研究方面有显著优势，从微循环和血瘀证入手，开展后再灌注时代冠脉微循环障碍的中西医结合研究，阐明活血化瘀药的疗效机理，是中西医结合的重要研究方向。活血化瘀治疗在“后灌注时代”有望再创辉煌。中医理论体系从胸痹心痛认识，核心病机应是“阳微阴弦”，从气血升降、痰瘀浊毒概括。从整体系统把控，谨守病机，辨证施治。对微循环障碍改善或能有所裨益。
本例患者综合辨证为胸阳衰微、阴寒痼结、气陷血瘀，以“益气活血，温阳散寒、峻逐阴邪”为原则，初诊以升陷祛瘀汤合乌头赤石脂丸加味。服用1周后胸痛程度较前减轻30%，但发作次数未见明显减少，仍怕凉、乏力，舌体胖，苔黄腻根厚，舌尖红。内有痰热故合用瓜蒌薤白半夏汤，以通阳散结、逐饮降气。加通草、甘草更取导赤散之意。此后多次就诊，均以升陷祛瘀汤、乌头赤石脂丸、瓜蒌薤白半夏汤为底方，在此基础上逐渐加大川乌、草乌、黑顺片用量，活血化瘀力度逐渐加强，加用全蝎面、蜈蚣面、红景天，患者症状逐渐改善。在患者六诊时更加用中药外敷，效果更佳。方中川乌、草乌、附子先煎，史老师嘱咐患者均加1小勺蜂蜜先煎1.5小时以减缓其毒性。方中合用瓜蒌薤白半夏汤中有半夏，史老师在临床中并不避讳反药的使用，关键在于辨证准确则附子半夏同用亦无妨也。
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