验案分享
姓名：胡***32岁8年前人流一次，结婚近二年未孕，欲边治病边怀孕。
/9/12；诉全身骨节及其附近肌肉疼痛3年。病起于三年前冬季的一次外出游行受风淋雨后如此，从宽关节起，渐至全身关节及其周围肌肉，吹冷风加重，得温暖减气，而且关节疼痛有缓慢游走性，但痛处似有“热气”往外冒感，冬天要穿厚衣，厚则痛可稍减，夏天不敢能吹空调，吹则痛加重；常有痛经，月经量偏多，经期尚准，眼睛容易干涩，二便和白带基本正常，饮食一般，口不干苦，感冒较少，性格开朗，没有工作、经济、情感压力；曾自服温补食疗，如“牛羊肉+参归煲”疼痛反见加重，戏嘲自己是“身冷暖不得，体虚补不得”，如之奈何？目前疼痛肘关节明显，当肱二头肌抬举时加重；而且近十多天来腰背部两侧竖脊肌、臀大肌外侧，腘窝也有明显疼痛，而且有牵扯紧束感；近3天来又见双手指晨僵，每次持续约0.5小时，活动后慢慢渐行自缓；疼痛与天气变化无明显关系；舌稍淡紫苔薄白，脉弦细弱，脸色苍欠华润，手心热，足心凉，汗较多，双目早晚容易干涩。年6医院住院，出院诊断“1、反应性关节炎；2、陈旧性肺结核；3、躯体形式障碍；4、低钾血症；5、双眼干眼症”。诸恙未得控制，遂求诸中医，数易中医，疗效也未及明显好转。今天来到莲花社康服务中心就诊。辨属内外阳气不足寒气独留于内阳于外，寒气留注关节肌肉。
用附子汤加合桂枝新加汤加减：制附子20桂枝15白芍20灸甘草10生姜10大枣10党参20生黄芪30防风10：七剂，每剂煎二次，匀之分三等分，早中晚温服。
/9/26:服药恰逢月经期间，药后关节痛未见减轻，更添背腰晨起僵硬，而且有“上火”感，如咽稍干，仍手心热、足心冷，全身似有蚁爬感，人变得容易疲劳，睡眠变差，早醒与浅睡；此次行经仍与以往一样，月经第一二天痛经明显，得温则舒，月经今天刚刚干净，舌稍暗淡苔薄白，脉细弱；药后未效，可能药不对证，也可能与可能与月经有关；索其以前所服中药，也多是补气温阳之药。易从肝肾气血阳气俱不足，兼风寒深伏骨节与肌肉。
用《医学心悟》蠲痹汤+四物汤+麻黄附子细辛汤加减治之：生黄芪20当归10白芍10川芎10熟地20茯苓10杜仲10羌活10独活10秦芄10细辛10生麻黄10制附子30桑枝15桂枝10灸甘草5党参15：七剂。每剂煎二次，匀之分三等分，早中晚温服。
-10-5：药后稍有效果，表现为背腰僵痛减轻，但全身肌肉关节尤其是手指晨僵疼痛并未减轻，而且手足心都热。因中西医数易其医病未见愈，加之结婚二年未能身孕，自感精神压力很大，近来变得尤其既性急易怒，又喜悲欲哭，失眠多梦，神疲乏力。舌淡红苔白中稍厚腻，脉沉弦尺弱。转从肝气郁结、气血不足、兼湿热阻遏关节肌肉筋脉治。
逍遥散合当归拈痛汤加减，并嘱其宽心治病：白芍30炙甘草15当归20炒白术20茯苓30党参20柴胡15葛根15黄芩10泽泻10苍术10羌活10防已10木瓜10炒意米仁30；七剂，每剂煎二次，匀之分三等分，早中晚温服。
/10/15；药后疗效不如意想，症状加重，表现为全身关节仍然疼痛，而且此次以脊柱僵硬、晨起酸楚疼痛为主，全身其余关节也有痛而晨僵感觉，而且全身变得燥热、手足心热，热一阵子后热能自行退去，或者活动后可以减轻，但吹冷风不能减轻，口干引饮较多，饮食一般，睡觉仍差，大便可，白带可，月经提前七天而至，第一天仍有痛经，脉弦细尺稍弱，舌淡紫苔薄白中衬黄腻。药未中鹄，得另辟溪径。
朱丹溪上中下通风痛风丸合止痉散加减：苍术20黄柏10桃仁10红花5神曲10胆南星10当归15防风10威灵仙10龙胆草10川芎10蜈蚣2包（免煎冲服）全蝎2（免煎冲服）乌梢蛇20（先煎）天麻15乳香10炙甘草5：七剂，每剂煎二次，匀之分三等分，早中晚温服。同时，嘱其再抽血做相关检查，明确是否仍有类风关等疾病的可能。
/11/5:药后意想不到的是诸症均见减轻，虽然都仍存在。主要表现为：全身肌肉、关节疼痛和晨僵减轻，全身燥热和手足心热也随之明显减轻，腿更有力；胃口增加，饮食改善，因而精神较振，情绪也较平稳，口稍干苦，稍有疲劳之感，另外，相关血液检查也无类风关类等疾病阳性结果或其他相关异常发现；舌稍红苔薄白舌中心仍有黄腻，脉滑细数尺仍稍弱。
上方加忍冬藤20羌活10赤芍10苍术10：10剂，一剂服一天半，共服半个月，每天服二次。
-3-28：上药网上调整处方三次，逐渐疼痛与晨僵基本消失，只有在疲劳的次晨稍有指脊僵硬感，活动0.5小时后能自行消失，食可，睡善，二便调，月经痛经减轻，精神振作；舌稍嫩红苔薄白中稍黄，脉弦细尺稍弱。病人要求一边治僵痛，一边促怀孕。
1、一手补气血清化热痰瘀食血，用四物汤合上中下通用痛风丸+疏补兼有的动物药，做成药丸服：每天中午蜜开水送服，每次10克，以续治其痹痛。药用：苍术20黄柏10桃仁10红花5神曲10胆南星10当归15防风10威灵仙10龙胆草10川芎10蜈蚣0.5条全蝎3乌梢蛇10海马5紫河车5乌梢蛇20天麻15乳香10灸甘草5龙胆草5忍冬藤20羌活10赤芍10苍术10川芎10生地15白芍10赤芍10：共6剂。
2、一手补气血，用资生健脾丸+养精种玉汤做成汤剂，早晚饭前温服，以助其孕。药用：山药20炒白术10茯苓10炙甘草5太子参10扁豆10陈皮5芡实10炒薏苡仁20砂仁2.5黄精10生地15白芍10丹参10鸡血藤20：每天一剂，每10天停服2天。感冒发烧或腹泻明显时停服。
/8/17：服现怀孕第5周，嘱其停服所有中药。面诊时已怀孕第7周多，目前无腹痛下坠感，未见阴道出血，但有早孕反应，表现为上午干呕，运动时明显。测得孕酮偏低，3-20孕酮：才17.54ug/L，胃口一般，脸色欠华润，舌淡苔薄白，脉右弱滑稍数。
六君子汤合刘奉伍安胃饮：姜半夏20生姜汁20滴苏叶10陈皮10太子参10炒白术10炙甘草5砂仁5后下厚朴10竹茹10藿香10大枣5枚砂仁10后下：七剂。
/4/17：告妊娠反应随药明显减轻，近日喜获一健康女婴。
临床体会
1、关于本案诊断：
（1）西医诊断：本案类似类风关，但一直未得西医明确诊断。所给出的诊断包括“1、反应性关节炎；2、陈旧性肺结核；3、躯体形式障碍；4、低钾血症；5、双眼干眼症”等，西医治疗也疗效不显。“反应性关节炎”究竟是什么病，目前仍较模糊。
（2）中医诊断：四肢关节肌肉痛古称“痹证”。《内经》说“风寒湿三气杂至，合而为痹也；风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”，“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”，可见中医素来把痹证较笼统地分为风、寒、湿、热四种，加上后世把久治难愈的痹证称为“顽痹”（顽的本质就是内在肝肾气血已虚，肌肉关节筋脉又有风寒湿热痹阻），因而共有五种。但放回到临床上，可没有那么单纯的痹证，几乎所有痹证都是彼此二种三种甚至四种五种地纠缠在一起，使得痹证的治疗复杂多变，没有一个不变的模子。本案属哪一种，确实需要认真总结。
八年前人流已伤肾中元阳，得病之初吹风受寒冒雨湿，属阳气不足、气血虚弱，而风寒湿痹阻关节、肌肉、筋脉，理应必然，从其总体临床表现如怕冷厚及，得冷则重，遇热则轻等也得到验证；但它又痛处似有“热气”往外冒感，且而有咽稍干，仍手心热、足心冷等“火”的表现，因此，并非全然是一派阳虚风寒湿痹阻问题，夹热是本案的关键。寒、湿、热夹着风邪激荡，其变化更是莫测，如湿夹痰，痰夹着食，风与痰湿食热互结，而根子上有着气血肝肾的不足等，这是本案所应着眼的另一处。
2、关于本案的治疗：
中年女性晨僵，或晨起指关节胀痛僵硬不适，活动后消失，临床较为常见，非要诊断出是什么病，有时实验室还无法做到，中医从风寒湿阻，气血失调治疗，如四物天仙藤散、蠲痹汤等加减，不问其精确诊断，只管其临床痊愈，疗效不俗。但本例就是一般意义上的晨僵，肿胀，而是全身诸多关节与骨肉的僵痛，并且伴有诸多症状，治疗起来可不那么简单，而且直至第五诊才把握了治疗方向。源头在哪？原因之一“关节炎”的常规治疗上。
关节炎类似中医痹证。而痹证的治疗，“十个九个都是寒”，因此从一诊至三诊，都惯性思维地从寒而治，用乌附桂术辈冲锋陷阵，用保元、四物辈去保驾护航，然而忽略了“热”一面，忽略了风寒湿热痰之间的相互搏结，终告治疗失败，即便是第三诊立足“肝主疏泄”和“肝主筋脉”从肝论治，并未挽回败局。
所幸患者对中医、对本人的信任，四诊时可谓“痛定思痛”，苦思冥想中突然想到了“上中下通用痛风丸”此方此法此药，一试即灵，亦不幸之中之万幸也。
朱丹溪一生中有二个主要学术思想，一是力倡滋阴，方如越鞠丸；二是力主六郁，方如上中下通用痛风丸。但人们比较容易忘却后者。然而与滋阴相比，六郁理论对于现代生活下疾病谱改变之后诸多疾病，更有现实的指导意义和使用价值。如其名方“越鞠丸”治疗现代肠胃病与高糖等代谢性综合，有着无法替代的优势。如果再把他的两个以六郁理论所制成的名方相比，不难发现：治疗肝胆肠胃气血痰湿食热郁结的越鞠丸，比治疗痹证的“上中下通用痛风丸”用得更多，记得更牢；《方剂学》中越鞠丸俨然入理气剂之方首；上中下通用痛风丸名落各个本科版本，偶然翻至北京中医学院编印的《汤头歌诀白话解》的祛风剂中有收载。可见后者日渐被人忘记，难怪使用的人很少。从北中医解释“方中黄柏清热，苍术燥湿，龙胆草泻火，防已行水，合起来治湿和热；南星燥湿散风，桃仁、红花活血行瘀，川芎调血中之气，合起来治痰和血，羌活去骨节间风邪，白芷去头面风邪，桂枝，威灵仙去手臂足胫风邪，合起来能去风身骨节风邪。而神同中焦脾胃积滞之气。因此，本方能疏散风邪于上，又能泻热渗湿于下，还可活血燥痰消滞而调中，所以上中下的痛风皆可通用”，总感有些望方名生方义。不如彭坚教授来得更贴临床，“羌活祛风，桂枝温寒，防已、白芷、威灵仙去湿，五味药均行走经络而趋外；苍术、黄柏、龙胆草，清热燥湿而发仙；更以桃仁、红花、川芎活血，南星化痰，神曲化食，兼顾风、寒、温、热、痰、瘀、食各方面，重点不在止痛而在治本，是辨因论治的代表作，故能治疗上中下各部位的痹证，临床也确有疗效，但以制成丸散为佳”。这里的“本”是针对邪来说，其风、寒、温、热、痰、瘀、食的兼相并结之机，道之较明；六管齐下的用药之理，言之更贴实际。
中年女性手指肿胀疼痛、晨僵，血沉或抗O或异常或正常者不少，其共同特点是发病时间长，西医诊断不明确、彻底痊愈难。病虽不重，但其形成有很复杂的机制和较长的时间，对于一些不寒不热，又寒又热，寒热夹杂着湿痰食血的痹证，当属中医的顽痹之列，其中与朱丹溪的“六郁”密切相关。于是四诊采用本方治疗，从治本着手，以去因为主，而且巩固疗效时仍用丸剂缓图，取得了较好的效果。
3、关于动物药的使用：笔者受朱良春教授的影响，近又酷赞湖南彭坚教授《我是铁杆中医》，治疗慢性病中喜用动物药。草要无意，血肉有情，一旦治疗进行抽丝剥茧阶段时，必须加用动物药。本案从四诊转手上中下通用痛风丸以来，全程使用了动物药。本案病程较长，又经误治，加上又要力争处理好治关节病与高龄怀孕的关系，不用血肉有情之品，恐难为功。关于痹证如何使用动物药，朱良春和焦树德教授都有成熟的经验，彭坚教授更有明确分类：一类偏于扶正补虚，如紫河车，大海马，蛤蚧，鹿角胶，龟甲胶等，一类偏于通络祛邪，如全蝎，蜈蚣，水等，一类介乎两者之间，如乌梢蛇，地龙，地鳖，九香虫等。当湿热内蕴时，不县域于用第一类补虚药，用之容易出现皮肤过敏、面色潮红、血压升高等反应；此用用蜈蚣、全蝎配炙马钱子通络止痛效果甚佳；而对于骨质疏松、肌肉萎缩等退行性病变，不宜于用第二类祛邪药，用之容易出现精神不振、脚软无力等反应。本案在四诊即用止痉散（蜈蚣、全蝎）+乌梢蛇，即用了第一类和第三类药动物药；而丸药阶段，三类都用了而以第三类为主，包括蜈蚣0.5条全蝎3乌梢蛇10海马5紫河车5鹿角霜5乌梢蛇20。至所以三类都有，与病人年轻、病程并非很长，病机上精血不足夹着六郁有关。
上述总结是事后的。有先见之明当然好，但治病往往只能事后。要肯定的是事后也非常重要，因为有事后总结才能理出成败之所以，找出其某些诊治规律。要明确指出的是，总结即便是正确，对以后相同病例也不能生搬硬套。因为可以有西医相同的病，但绝对没有中医完全相同的证。作为一种尘封的诊断与治疗思路，从六郁论治痹证，用朱丹溪的上中下通用通风丸，这正是本案的闪光部分。
4、痹让从肝治：痛从肝治，代有医家阐发，笔都也曾有验案，但不是类风关之类的顽痹。清末傅清主力倡“诸痛治肝”。认为“手痛足痛，心腹痛，一身众处皆痛，将何以治？治肝为主，肝气一舒，诸痛自愈”。观其所出之其方，不外逍遥散加减：当归6白芍15柴胡3茯苓15苍术6甘草3苡仁15栀子3陈皮3。加栀子以清火，苡仁兼化夹兼之湿等。
李可老有一案全身痛从肝治非常有意思：女，47，近年情怀失畅，长叹不息，以“多发性神经炎”，手足胸背肘膝指趾皆痛，如闪电一击般，阵阵发作，腰困，寒热如疟，很大成绩工少苔，左边瘀斑成片。然，本病一身尽痛，久痛入络，年近五旬，肾气亦虚，拟逍遥散、瓜蒌薤白，丹参饮合方，疏肝之郁，通肺之滞，肾四味鼓舞肾气也，虫类搜剔，入络散瘀：白芍90甘草30当归30白术30茯苓30参30瓜蒌30柴胡10薄荷3薤白15肾四味15“全虫12蜈蚣2条”（研冲）煨姜、白芥子各10，煎取浓汁，日分3次，3剂愈。
关键要说明的是：本案也在第三诊根据其自感精神压力很大，近来变得尤其既性急易怒，又喜悲欲哭等肝郁气结之象，而用逍遥散散合当归拈痛汤治之，无效。其原因在于没有察觉疗效已经发挥。
（此病案由曾庆明名中医传承工作室刘医生整理供稿）
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