脾胃健旺，五脏可安，为其一。他常说：“中土为四运之轴，上输心肺，下益肝肾，外灌四旁，充养营血，脾胃健，则谷气充旺，可令五脏皆安。”所以，主张外感祛邪也要处处照顾胃气，邪势既衰则应尽早恢复胃气；对内伤诸病更着眼脾胃。分清主次、轻重、缓急，妥为调治。用药则反对滥施攻伐或滞补，以免损伤胃气。如对肠结核、慢性支气管炎等慢性肺系的脾虚生痰塞肺病证，他用培土生金之法治疗，常获比较满意的效果。尝云：“肺金久病，兼见久泻，即谓过中。病情多重，亟宜培土生金。”对木旺克土，肝胃不和之证，常用疏木扶土兼治；若兼阴虚，则加敛阴泄肝之品；若肝气犯胃，胃气见虚，常用培土佐疏肝、泄肝之法。对慢性肝炎见脾胃虚弱，血不养肝之证，多用归芍六君子汤加味，以扶土养肝而见功。对肝硬化腹水的肝脾两亏证，则用扶土固本，兼化阴邪为治而取效。对脾虚及肾，水湿泛滥之阴水，用实脾制水之法为治。一例男性39岁患者，肝病年余，食少餐后腹胀，两胁胀痛，二便尚调。舌质瘀紫，苔薄白，脉细软。辨为肝病及脾，脾虚气不化湿。治以健脾和胃，理气化湿。药用党参、炒白术、大腹皮各9克，炒建曲、炒苡仁各12g，木香3克，半夏5克，枳壳、香橼皮、青陈皮各4.5g，生姜2片。连服一旬，两胁痛除，腹胀大减，饮食亦增。再以前方加桃仁、红花、桂枝等化瘀温阳之品，调理月余，面浮晦暗不泽、舌质瘀紫等症均退，精神也恢复正常。依据特性，升降润燥，为其二。张氏很赞赏叶桂的“脾为阴土，胃为阳土。脾恶湿，宜升宜燥；胃恶燥，宜降宜润”之论。强调临证必须依据脾胃的特性及其相互关系，调整其升降润燥之偏。他认为，升与降、润与燥，相辅相成，在病机上相互影响。如脾气下陷，可致清阳不升或气滞于中；胃气不降，可致独阴上逆或腑浊内结；胃失润降，燥热太过，脾可成焦士；脾失健运，寒湿凝结，可伤及胃阳。临证需察在脾在胃，或脾胃同病，权衡两者何主何从，正确处以方药，以复其升降润燥之性。益气升阳、提携中气，常用党参、黄芪、当归、白术、甘草等，配升麻、荷叶、葛根。和胃降浊、濡润通导，多选旋覆代赭汤、枳实导滞丸、麦门冬汤、橘皮竹茹汤等。升清降浊喜用六和汤。温化寒湿、消滞升清，则用费伯雄和中化浊汤(茅术、厚朴、茯苓、枳壳、青皮、砂仁、木香、芍药、山楂炭、神曲、车前子、荷叶、煜姜)。滋养胃阴，用麦门冬汤、沙参麦冬汤、消渴方。芳化燥湿，选平胃散、二陈汤、三仁汤、藿朴夏苓汤。脾阳、胃阴均虚，治宜兼顾而重在脾，但健脾不用温燥，喜用白扁豆、生苡仁、太子参、生白术、生山药、莲子肉、茯苓、冬瓜子、糯稻根等甘平之药。酌加沙参、麦冬、乌梅炭、石斛、白芍等甘润不碍脾之品。增液通便，常用增液承气汤加当归、火麻仁、全瓜萎、决明子、郁李仁。老人多加肉苁蓉、黑芝麻；润燥还应加紫苑、杏仁、桔梗以开肺润下。补气化痰，用人参伍莱子。补气化瘀，选人参配五灵脂。一例乳廉血尿患者，女，24岁。尿如米泄1年，曾用海群生及中药治疗未效。左腹疼痛，尿浊夹有血块。舌胖苔白，脉濡细。尿检蛋白（+++)，乙醚试验（+）。用益气利浊和营之剂调治月余，未见改善，且左少腹坠痛，苔白舌胖大，脉转沉细。改用补中固下、升清化浊为治。药用潞党参、炙黄芪、升麻、炒白芍、炒白术、当归、小茴香、乌药、草藤、益智仁、桑缥峭等。连服40剂，小便转清，舌转淡红，连续5次尿检及乙醚试验均阴性，病获痊愈。补养脾胃，勿峻勿壅，为其三。张氏强调：“脾以运为健，胃以通为补。”主张平补，适补脾胃，不侍峻补、壅补。他认为，脾虚多由运化无力，脾精不散，湿邪因中所致。治疗重在甘平助运，脾得健运则湿化气行，如一味甘腻峻补，反碍气机，助湿生满。所以，临床常用五味异功散、香砂六君子汤、行健汤(黄芪、人参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍、陈皮、砂仁、木香、青蒿、料豆、大枣、姜）等方。偏脾阳虚，选用黄芪建中汤、补中益气汤、理中汤等，但亦常加理气化湿之品，以调畅气机。痰湿偏重，则不用参、武、草之甘，而取二术、越位在白扁豆、冬瓜仁、茯苓，配法半夏、陈皮、川朴、荷叶、郁金等，以奏健脾化湿、芳化辛开之功，使脾胃自复。对气滞脘痞，兼有中虚者，喜用枳实消痞丸，以辛开苦泄、理气助运。对中虚食滞者，用枳术丸加味，消补兼施。泻病初愈，每以扁豆、薏苡仁、山药、白芍、白术、木香、建曲等平补善后。胃纳不振，加砂仁、蔻壳、谷麦芽、冬瓜仁以悦脾醒胃。久润脾虚及肾，不用附、桂辛热之药，而取煤豆蔻、益仁、补骨脂、吴黄、炮姜等与甘温助脾药同用。胃燥津伤，阴液不足，方用沙参麦冬汤、麦门冬汤、一贯煎，药选生地、玉竹、天花粉、石斛、南沙参、北沙参、黄精、麦冬等甘凉之品，不用熟地、阿胶、玄参等厚味滋填之药；兼气虚时，参、芪、术多生用，或加瓜萎、地锦草、给粉使润中有通；用上药无效，且胃酸缺少，而兼有肝经症状时，多配乌梅、白芍、木瓜、甘草等酸甘化阴，少佐桑叶、厚朴花、佛手干、川楝子等轻散不燥之剂。总之，张氏用补必兼通，冀以恢复斡旋、转输、升降、运化之功，用药亦精练，轻平适中。认为脾胃既虚，大剂用补反增脾胃负担，甚则壅塞脾胃，不利运化。一例女性36岁患者，阴血不足，中州失濡，虚热犯胃。症见嘈杂，善饥，咽干，面易烘热，大便干结，舌红少苔，脉弦细数。以甘凉濡润、清肝和胃为治。药用南沙参、麦冬、白芍、柏子仁、桂圆肉各9g，乌梅炭、黑山栀、炒竹茹各4.5g，法半夏5g，熟枣仁、白藜各12g，红枣4枚。药后诸症均消，停药后脘部又觉嘈杂，头昏，大便较干，舌红少苔，脉弦细，辨为肝阳初潜，阴血尚亏。守原方去竹茹加炙草3g，仍咽干易燥，心膺嘈杂，舌红少苔脉细，此为阴血不足，津不上承，宜养血生津。药用南沙参、麦冬、白芍各9g，川石斛、生地、柏子仁、桂圆肉各12g，桑叶6g，炙草、乌梅炭各3g，红枣4枚。药后诸症消失，大便尚干，用桑棋膏调治而愈。此即甘凉不腻、润中有通之法。痛辨八要，泻分暴久，为其四。张氏认为，胃脘痛的辨证，以虚实、寒热、气血、脏腑八字为纲要；而证的确立，应以主要证候为依据。他的经验如下：新病暴病，多在肝、胃，属实；久痛不愈，多在脾、胃，属虚。胀满属实，饱则痛甚，多属实滞；隐痛绵绵，得食稍安，多为中虚；补而不效多实，疏而愈著多虚。脘痛阵作，痛势急迫，灼热口苦，为胃有实火；脘痛口淡，得热痛减，为脾胃虚寒；胃脘灼痛，嘈杂似饥，口干苔净，为胃阴不足或阴虚胃热；嘈热醋心，或兼吞酸，多肝胃郁热。痞胀拒按，得矢气或暖气则舒，多为气有余；脘闷食后为甚，气胀作坠，多为气不足。呃逆噫嗳，气逆在胃；胀及胸胁少腹，气滞于肝。初病痛而且痞，病在气分；脘痛经久刺痛拒按，已人血络。有便血者或素嗜酒，多兼瘀；便下黑血疼痛拒按，为络伤之血凝聚，瘀阻于胃。在辨8个要证的基础上，再建立分证。治疗要针对主证施药，适当照顾兼证。对泄泻，认为病变中心在脾胃，但与肝、肺、肾各脏有关，主张分暴泻和久泻施治。果得多见于复秋，有兼外感湿浊、热移之果；久因则有解虚（或夹湿，或气陷）、脾虚肝郁、脾肾虚、脾肺虚之别。一例女性32岁患者，脾虚气弱，清阳不升。症见腹部胀满，大便不实，虚坐努责，肛门作坠，舌淡苔白，脉沉迟。病史10余年，某院诊为肠结核。治以益气健脾升清。药用党参、白术、炙黄芪、半夏、沉香曲各9克，陈皮、枳壳、香楼皮各5g，升麻、木香、炙草各3克，炮姜1.5g。二诊：腹胀已消、肛门作坠亦减，食欲渐振，大便3日未通，舌质淡白，脉较无力。此为清阳初升，阴血尚亏，肠腑失于需润。原方加淡太蓉、黑芝麻各9克，去沉香曲，服后大便通畅，腹胀已除。在原方基础上调理至愈。慢性萎缩性胃炎，中虚滞多，为其五。张氏通过系统的临床观察，认为慢性萎缩性胃炎涉及的脏腑为胃、、肝、脾，病理为虚实寒热和升降润燥过偏等不同，临床表现为标本虚实、脏腑相兼者为多。他统计的例萎缩性胃炎中，属中虚（气虚或阳虚）气滞的占55.1%，脾胃不和的占18.5%，胃阴不足的占16.9%，气滞血瘀的占9.5%，其中还有兼痰、伤络之变。所以，治疗主张用甘温调中为主。中虚气滞用健脾行气法，多用香砂六君子汤或黄芪建中汤加减。肝胃不和用疏肝和胃法，以柴胡疏肝饮合四逆散加减。胃阴不足用甘凉养胃法，或佐微酸，选益胃汤、沙参麦冬汤合乌梅、白芍、稽豆衣。气阴两虚，常用太子参、生白术、山药、扁豆、生苡仁和石斛、玉竹、沙参、麦冬等。气滞血瘀，常用桃红四物汤、失笑散为主，加瓦榜子、九香虫等。远血加阿胶珠、侧柏炭、地榆炭、炮姜炭；夹痰加半夏、橘皮络、全瓜萎；胃热伤络，用犀角地黄汤加生军、藕节、白茅根。他指出，慢性萎缩性胃炎的用药，要善用甘温调中，慎用开破；气阴两补，应甘温而不燥，柔养而不腻；要散中有收，用气药则兼血药；要开痹散结，当先疏启其中，总以权衡升降润燥为要。他强调，在应用理气药时要慎重选择，因萎缩性胃炎多属病程较长，气阴均伤，用之不当则常因其辛燥香窜之性而耗散气血、劫热伤阴。若合并溃疡病，久服还易导致出血之变。他的经验：理气药以木香、陈皮、佛手较为平稳，止痛药则以乳香、没药为主。一例男性44岁患者，慢性萎缩性胃窦炎史4年。胃痛隐隐，无规律性，经常泛吐清水，苔薄，脉细。辨为中虚气滞，胃气失和。用温中和胃法。药用炒党参、蒲公英各15g，炒白术、茯苓、制香附、白芍各9克，干姜、桂枝、木香各5g，甘草3克。服药2月余，每日1剂。再诊：上腹胀痛或醋心，纳食尚可，苔薄腻转黄，脉小滑。此为中虚湿邪未清。用养胃膏(白药12g，蒲公英15g，紫河车、乌梅、绿萝梅、青木香各3克），1日2次，合香砂养胃丸5g，1日2次继服半年。又诊：胃脆痛偶作，苔黄腻，脉细。证属痰湿中阻，受纳无权。以化湿和胃为主：炒白术、茯苓、法半夏、炙鸡内金各98，焦楂曲各，陈皮、木香、川朴各58，炒谷芽。服3个月后复查胃镜，转为慢性浅表性胃炎。实践创新，不泥旧说，为其六。张氏重视临床实践，善于总结经验并发现问题，提出新见，不泥于旧说。如对叶桂“胃宜润降”的主张，他就不完全赞同，指出胃病日久，易伤胃阳；胃阳不振，可致寒凝气滞，痰饮内停，治当用辛热温燥之味，怎宜润降?再如对“痛无补法”之说，指出仅限于实证，而不适用于虚证。他根据临床统计资料，指出慢性胃病以虚为多，不但可补，且必须补。即程钟龄“若属虚痛，必须补之”之谓。对于舌诊，他的经验是舌质偏淡胖，边有齿印，或音质淡紫，中有裂纹，苔白或白腻，多属脾气虚；舌红苔少，干绛无苔，舌中有裂或苔糙白，或舌苔剥裂，舌体干瘦者，多属胃阴不足；淡红无苦，多属气阴两虚。此外，“口渗清诞不是脾虚，多为虫积”；“向日好饮(嗜酒）、胃中必有蓄瘀”；“中年以后，脘痛不已，呕吐黏涎，状如粉丝者，多属恶变”；“中年以后，脘痛反复不止，便黑形瘦，平时善郁，或呕黏液血丝，当虑恶变”等，都是他的经验结晶。（王淑兰，脾胃学说与临床.北京：人民卫生出版社，.)预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇