血证与皮肤病

所谓血证，泛指一切出血性疾病及其合并症的总称。诸多皮肤病与血证有关，其中以血溢肤腠和血滞血管内最为常见。我对上述皮肤病的诊疗，主要宗两家学说，一是唐容川的《血证论》，二是王清任的《医林改错》。

水火论

唐容川先生对血证的治疗归纳有以下四法。

一是止血法：急性重症采用釜底抽薪、降气止血方剂如泻心汤、凉膈散；少量血证若出现手足清冷、六脉微弱则用救护其气的独参汤。

二是消瘀法：凡出血在肌肉、腠理、脉络之间，积存不去时，必须及时去除才能使瘀血去，新血生，在上焦用血府逐瘀汤，在中焦用甲己化土汤，在下焦用归芎失笑散。

三是宁血法：因气冲逆乱而导致血海不安，虽然止血与消瘀尚能取得临时效果，但数日之后又可复发，此时务必使冲气安和不再复发，当用宁血法，我建议用四磨汤、犀角地黄汤、龙胆泻肝汤、清燥救肺汤等。

四是补虚法：大凡出血后相继出现一系列虚损变证，补虚法应列为治疗血证的善后法。若妄用补阳则会大热伤阴。血证后期补肺用生脉散、辛字润肺膏；补肾用六味地黄汤；补脾用归脾汤；补肝用滑氏补肝散等。

同时唐先生对血证的用药禁忌提出了重要的看法：血证以补阴的最多，约占十分之八九；宜补阳者很少，仅占十分之一二。同时他还告知后学，补法的施行一定要在邪气尽去和瘀血已除之后，否则会产生关门逐贼的后果。

血瘀论

王清任先生对瘀血证的辨证，是以气虚血瘀为核心，自拟活血方时遵守三个要素。

一是以膈分上下。

二是以桃红四物汤为基方。

三是根据血瘀的部位不同加入相应的理气药。

心得论

唐容川与王清任从不同的角度对血证的论述给我们提供了以下思路：一是虚与实，虚性血证以滋阴扑火为出发点，药性以甘寒为主，使之水火平衡；实性血证则应以理气化瘀为出发点，气旺则血畅；再者，病之初期宜化瘀，病之后期宜扶正，虚实并存宜攻补兼施。

唐容川先生提出用药宜忌六大要点：一是血证气盛火旺十居八九当清滋，不可遏正，宜下之以折其势，下之正是救阴；二是和法是血证的第一良法，在表和其肺气，在里和其肝气，并照顾脾肾之气，或者补阴以和阳，或者损阳以和阴，或者逐瘀以和血或者泻水以和气，或者寒热互用；三是邪气不去而补之，是关门逐贼，瘀血未除而补之，是助贼为殃；四是血证之补，补脾者十之三四，补肾者十之五六，补阳者十之二三，补阴者十之八九；五是凡失血者如火未发，补中则愈，如火已发若用寒凉，则伐五脏生气，若用温补则伤两肾之阴，惟以甘寒滋其阴而养其阳，才可使血归其位；六是血证用药最忌动气。

唐容川先生说王清任《医林改错》论多粗舛，而观其一生所长只善治瘀血。唐氏之言似有偏见，但从一个侧面说明王清任先生的学术理念是元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。书中列举二十种气虚证、五十种血瘀证，这些众多的病症多数是处于血瘀实证阶段，立法用药皆遵循“血实宜决之，气虚宜掣引之”的原则，然后根据血瘀的部位选用相应的方药。如通窍活血汤治疗头、面、四肢、周身血管的血瘀证；血府逐瘀汤治胸中的血瘀证；膈下逐瘀汤治肚腹血瘀证；少腹逐瘀汤治少腹积块或妇人月经病；身痛逐瘀汤治血瘀血管，痛在筋骨的痹证。如此等等不胜枚举。

唐容川与王清任两位先生在治疗血证的过程中，我发现有许多方药特色，简介如下。

唐容川说：“泻心即是泻火，泻火即是止血。”补血总以补肝为要。四物汤、逍遥散是治血证的重要方剂。由此引申天王补心丹的二冬、归脾汤中的酸枣仁、炙甘草汤中的二冬和阿胶均含有清火的含义。唐容川先生特别推崇大黄，他认为大黄能推陈致新，能损阳和阴，凡瘀血之象在筋脉、肌肤、躯壳，属气逆于血中，皆可用大黄，这是因为大黄药气最旺，能克而制之，使之气逆者，不敢不顺，该药既有下降之势，又无遗留之邪，实证用之立效。花蕊石化血从小便出，火盛用犀角，脾阴不足用人参、花粉，此均为要药。阿胶、炒山栀、陈棕炭、血余炭均能解郁清火，凡心脾思虑所伤之血证投之应手而效。另外，以汗证为例，唐容川先生也提供了诸多供后人学习与借鉴的经验。如头汗用小柴胡汤解其郁，则通身得汗而愈；全身汗出用白虎汤加当归、蒲黄、蝉蜕；手足汗出用玉烛汤（生地、当归、川芎、白芍、朴硝、大黄、生姜）加枳壳、厚朴；睡中盗汗用当归六黄汤或地骨皮散（生地、当归、川芎、白芍、牡丹皮、地骨皮）加酸枣仁、知母、茯苓、五味子、黄芪、黄柏；若大汗亡阳首用参附汤，继用独参汤养之。

王清任先生治疗瘀血证是其所长，其要点是一个主方随证加减，上述逐瘀汤中均重用桃仁、红花、赤芍等，但瘀血部位不同又略有变化。瘀在胸中重用赤芍、川芎佐以柴胡、青皮；瘀在脘腹重用桃仁、红花、乳香、没药、乌药、香附；瘀在下肢重用牛膝、桑寄生；瘀阻、肺气上逆加三七、旋覆花；瘀在肝、肿胀胁痛加丹参、郁金、?虫、九香虫；瘀积肝脾，肿硬加三棱、莪术、制大黄或水蛭、虻虫；瘀在少腹加蒲黄、五灵脂、小茴香、官桂等。

另外我对王清任先生治疗瘀血证的用药提炼出四个亮点：亮点一，黄芪重用可数倍于治血化瘀之药；亮点二，刺猬皮性味苦平，能收涩止血，祛瘀止痛，治遗精确有疗效；亮点三，麝香药少价贵，建议用白芷代替，我常用石菖蒲和蔓荆子代之，此仅供参考；亮点四，辨瘀血之证，舌脉尤为重要，大多为舌质紫黯，脉紧涩，持久不愈。王清任同时告诫我们要“病去药止，不可多服”。特别值得一提的是，王清任先生在自述中提醒后学：“不善读者，以余之书为全书，非余误人，是误余也。”

综合两位先生的精辟论述，我治疗三大类皮肤病均采用以上血证中所提及的诸多辨证思考方法，以下简述之。

一是治疗过敏性紫癜，初期用宁血法，方选犀角地黄汤，然其组成药物又有所变通。如重用水牛角代替犀角，或者用紫草、大青叶代替亦可；出血既量多且色红，常加入生地炭、金银花炭、黄芩炭；若皮损暗红，则加三七、制水蛭、丝瓜络等。后期用补虚法，方用归脾汤加阿胶珠、仙鹤草、大枣、代赭石等。

二是治疗血管性皮肤病，初期用消瘀法，方用血府逐瘀汤，若红肿剧痛加服西黄丸；结块成圆状加青皮、僵蚕、浙贝母；硬结如条索状加路路通、大黄炭、丝瓜络、川牛膝等。

三是治疗红斑性肢痛症，法宜化瘀与宁血合用，方用膈下逐瘀汤、六味地黄汤合裁。其他血管性疾病如血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、变应性血管炎、雷诺氏病、白色萎缩、指端青绀证、网状青斑等均可以水火既济或气虚血瘀为辨证立法、用药的准则。

以上内容由“杏林墨香”订阅号独家发布。本文参考了《徐宜厚皮肤病临证经验笔录》（徐宜厚，中国医药科技出版社），更多精彩，敬请期待。

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