若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。《伤寒论》（）

当归三两，芍药三两，甘草二两，炙通草二两大枣二十五枚，桂枝三两，去皮，细辛三两，生姜半斤，切，吴茱萸二升上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服（一方，水酒各四升）。

温经散寒。

医案

初诊：年8月18日。宋某，30岁，未婚，痛经5年，每于经期第三天痛经剧烈，手足寒逆，浑身冷汗，伴呕吐，经色暗，夹血块，月经周期定，7天净。带下不多，二便正常。7月份过食杨梅之后一直胃脘作胀，纳差。末次月经7月25日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：温经散寒，调气和中。

方剂：当归四逆加吴茱萸生姜汤合半夏厚朴汤。

当归12g炒白芍12g炙甘草6g通草5g大枣6个桂枝6g细辛5g生姜5片吴茱萸4g半夏10g厚朴10g苏叶5g茯苓10g，7剂。

二诊：年8月29日。月经于8月22日来潮，经量可，无痛经，今已净，嘈杂易饥，大便少，舌脉如上。

治法：补益脾胃。

参苓白术散（《和剂局方》）去砂仁，加何首乌12g，5剂。

三诊：年9月30日。月经9月25日来潮，未再出现痛经。

以后连续随访3个月经周期，痛经消失。

初诊：年2月24日。叶某，36岁，月经1月29日来潮，至今27天未净，经量不多，经色紫暗，小腹隐痛，伴腰酸痛，乏力。经前腰骶酸痛，胃寒怕冷，纳可，二便正常。生育史：1-0-3-1。尿妊娠试验阴性。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：功能性子宫出血。

治法：温经和血止血。

方剂：当归四逆加吴茱萸生姜汤加减。

当归6g炒白芍12g桂枝6g通草4g炙甘草6g大枣5个细辛3g炮姜5g吴茱萸3g益母草15g香附炭6g茜草炭10g，3剂。

二诊：年2月27日。阴道出血今净，腰部酸痛，舌脉如上。

治法：温补肾气。

方剂：八味肾气丸加味。

淡附片3g桂枝3g熟地12g山茱萸12g淮山药15g茯苓12g泽泻10g丹皮6g杜仲12g菟丝子12g续断12g巴戟天12g，3剂。

三诊：年3月2日。腰痛减轻，恶心。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：温中健脾益肾。

方剂：理中汤加味。

党参15g炒白术12g炮姜6g炙甘草6g鹿角胶（烊冲）10g杜仲12g仙鹤草20g荆芥炭10g，4剂。

四诊：年3月7日。带下如水量多，腰痛，小腹偶痛，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛，两侧子宫骶骨韧带触痛。西医诊断：慢性盆腔炎。

治法：温脾调气，清理湿热。

方剂：薏苡附子败酱散合四逆散加味。

薏苡仁30g淡附片6g败酱草20g柴胡10g炒白芍10g枳壳10g炙甘草6g蒲公英20g红藤20g大蓟15g小蓟15g，7剂。

方剂比较

当归四逆加吴茱萸生姜汤比当归四逆汤增加了温中止痛，理气燥湿的吴茱萸和散寒止呕的生姜，因此具有更强的温经逐寒，蠲饮止呕之力。钱天来曰：“若其人平素内有久寒者，又为客寒所中，其痼阴冱寒，难于解散，故更加吴茱萸之性燥苦热，及生姜之辛热以泄之，而又以清酒辅助其阳气，流通其血脉也。”少腹逐瘀汤与当归四逆汤虽然两方均可治疗寒凝瘀滞引起的痛经，但少腹逐瘀汤为实寒结瘀，当归四逆汤为虚寒夹瘀，前者腹痛的程度要较后者严重，临床选方时当须注意。

按语

郑重光曰：“手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证；当归四逆，是厥阴伤寒之表药耳。”由此可见，当归四逆汤是治疗血虚寒郁而出现手足厥逆的温通方剂。在痛经之中，以寒与瘀致病者居多，两者同病者不少，而寒中又有实寒与虚寒之别。当归四逆汤用来治疗虚寒夹瘀的痛经，有比较确实的疗效。方中当归苦辛甘温，补血和血，配芍药补血虚；桂枝辛甘而温，温经散寒，同细辛合除内外之寒；甘草、大枣甘味益气健脾，既助归、芍补血，又助桂辛通阳；其中通草味甘、淡，性微寒，通常只作为清热利水通乳用，然该药尚可通利经脉，《长沙药解》称其“通经闭”。当归四逆加吴茱萸生姜汤较当归四逆汤温中散寒之力更强，因此对于痛经的疗效更优。日本的医疗用汉方制剂中就迳指此方可以治疗“妇人下腹痛”。通常此方与其他活血化瘀药物相伍，可以提高温经止痛的疗效。当归四逆汤案1、案2均为痛经，或发病时手足逆冷，或喜温，经色紫暗，案1又因患子宫肌瘤，故以该方配合益母草、蒲黄、血竭、玄胡索、九香虫，以增强活血化瘀止痛的作用，非经期即用活血消癥的方剂；案2还见纳欠，每日晨泻，舌淡脉细，脾阳不振之象尤著，一诊用当归四逆汤加延胡索、川楝子、蒲黄、五灵脂、九香虫、益母草治疗痛经之外，二诊因其腹泻不止，改用当归四逆汤合赤丸以散寒止痛，合理中汤以温中健脾，三诊因经期方过，改用理中汤合桂枝附子汤以温补脾阳，巩固疗效。

当归四逆加吴茱萸生姜汤案1也为痛经，但其痛经和呕吐的程度比之当归四逆汤案尤甚，初诊时又有脘胀纳差等气滞之象，故用当归四逆加吴茱萸生姜汤以治痛经，用半夏厚朴汤调气消滞。案2为经期过长，量少色暗，小腹隐痛，胃冷，用当归四逆加吴茱萸生姜汤改生姜为炮姜，加益母草和血，香附味辛、微苦，性平，能行气止痛调经，《本草纲目》称“炒黑则止血”，茜草味苦，性寒，具有凉血止血活血作用，经动物实验证实茜草能明显延长小鼠的凝血时间，而茜草炭能显著缩短小鼠的凝血时间。二药炒炭之后，既有行气活血之性，又添固涩收敛之功，用之可以双全。

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