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谈谈阳痿证治

阳痿,是指男子还没到性欲衰退的时期,在性生活时,阴茎痿软,不能勃起，或虽能勃起,但为时短暂而不坚,随起随痿,故称为“阳事不举”。但最早的病名不叫阳痿,却称阴痿”。《灵枢·本神》:“肝悲哀动中则……阴痿”。《灵枢·经脉》:“阴器不用”、“阴痿不用”。这是最早的文献记载。到了明代,张景岳说:“阴痿者,阳不举出”。可见,阳痿就是阴痿。

阳痿的病因病机,自《内经》以降,历代医家多有论述。《金匮要略·血痹虚劳》说:“夫男子平人,脉大为劳”。《灵枢·邪气脏腑病形》说:“肾脉,……大甚为阴痿”。虽然虚劳并不等于阳痿，但阳痿因虚劳而成却屡见不鲜。所以凡早婚早育、房事太过,或常犯手淫,都可导致肾精亏损。如果病情不能逐渐好转,肾精继续耗伤,阴损及阳,就会出现精气虚寒,命门火衰成阳痿。当然,素体虚弱,肾阳不足,临床上也常见到。阳痿一证多虚少实,多寒少热,以命门火衰最为常见。《景岳全书·阳痿》篇说:“火者十居七八,火盛者仅有之耳"。命门火衰也就是肾阳虚。故证见形寒肢冷,面白或灰黑,头晕目眩,腰酸足软,气短自汗,夜尿频多,便溏溺清,舌淡苔白,脉沉细,尺脉尤其细弱无力。治宜温肾阳、滋肾阴。肾为水火之脏,内寓真阴真阳。故纯补肾阳则可暗耗肾阴。故张景岳说:“善补阳者,必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”。近代名医秦伯未等也说:“必须于补水之中,加入补火,否则暂时生效,真阴暗伤,后果不良”。所以,治疗这一类型的阳痿,就要补阳以和阴,补阴以谐阳。温肾壮阳,可选用附子、肉桂、淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂、鹿角胶、菟丝子、巴戟天;滋补肾阴,可选用熟地、枸杞子、何首乌、桑椹子,女贞子、早莲草;振筋起痿,可选用露蜂房、阳起石、海马、黄狗肾、九香虫等。成方如赞育丹、五子衍宗丸、巴戟丸都可酌情选用。湿热下注,也可以发生阳痿。《类证治裁·阳痿》说：也有湿热下注,宗筋弛纵而致阳痿者。”《素问·痿论》说:“入房太甚,宗筋驰纵。”“宗筋”即阴茎内之筋脉,若湿热下注,也会发生阳痿,临床多见阳事不举,外阴潮湿多汗,小便短赤,尿出不畅或有热感,下肢沉重酸软,苔黄而腻,脉沉弦滑或濡数。治宜清热利湿。常用知柏地黄丸为主治疗。我曾遇一患者,孙某,素体健康,婚前偶犯手淫,28岁结婚,婚后半年阳痿不起,邀我诊治。患者自述性欲强烈，怎奈阴茎痿软,不能入房。近月来,外阴、肛周湿润,尤以夜间为甚。小便时黄,间或略有热感,余无他症,观其舌偏红,薄黄,切脉沉弦。处以知柏地黄丸加胆草、蜈蚣,并嘱切忌急躁、焦虑,治疗期间不可同房。先后以上方出入6剂,阴茎即能勃起,但为时不久不坚,服药24剂,阳痿痊愈。你说得很对,临床上阴虚阳亢的阳痿也是多见的。阴虚阳亢的阳痿,兼有精神倦怠,头胀、头痛、头晕、阵阵热气上冲,面红目赤,五心烦热,心悸失眠,口苦咽干,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄或薄少,脉弦滑数或细数。这些症状的出现,多是由于素体阴虚,阳气偏盛;或肝火偏亢，肝肾阴虚,或病久不复,阴分亏耗,虚热内生所致。据报道:广西桂平姚道昌医师用育阴潜阳法,滋肾阴潜阳,稍佐桂、附引浮阳归命门之宅,曾治数例青年阳痿,经多方医治无效而以此法治愈。这说明阴虚的主要治法是育阴潜阳,宜大补阴丸随证加减,用药也当选择生石决、生鳖甲、龟板、黄柏、知母、淮山、磁石、枣仁、麦冬等品,而不必鹿茸、巴戟、肉苁蓉一类壮阳之物。从来信中看出,你很赞赏“亢痿灵”治阳痿的疗效。的确,这是一个很好的验方。《新中医》载陈玉梅通过对例阳痿的治疗观察,发现证属肝经郁闭,宗筋失养而弛缓者,亢痿灵的近期治愈率达88.9%。本方由蜈蚣18克,当归、白芍、甘草各60克组成,各药磨粉,分40包,早晚用黄酒或白酒送服半包至一包。陈氏认为,该方以蜈蚣为主药,入肝经,走窜力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚处皆能开之。全方四药协同,气血兼顾,有补有通,能疏通肝经郁闭。造成肝经郁闭的原因甚多,凡泌尿生殖系慢性炎症、一氧化碳中毒、汽油中毒、恐惧不释、屡犯手淫、黄疸、郁症、消渴、癫痫,等等,都可以直接或间接地影响肝失条达疏泄;或肾虚及肝,肝之气血不足,气虚(滞)血凝,最终导致肝经气血郁闭之证。肝经郁闭之证,多见阳事不举,兼有精神抑郁,目青面黯,胸胁苦满,少腹睾丸坠胀、隐痛、溺时茎中不适,或见尿出不畅,舌偏瘀暗,苔薄或白,病初脉弦,以则沉细而涩。治宜疏肝通络。除“亢痿灵”外,还可酌选柴胡、香附、枳壳、白芍、川芎、炙甘草、炒山栀、陈皮、煨姜等药治疗。这就是柴胡疏肝汤,用于此型阳痿,亦颇有效。以上,我简述了一些属于肝、肾证候的常见阳痿。通过临床观察,肝肾的病理改变,固然多是阳痿的致病之因,但是,七情的不良刺激,也常能导致内脏功能紊乱而引起阳痿。凡是情绪波动、紧张、恐惧、忧郁、焦虑、思想杂乱、感情过度激发都有可能导致“五脏六腑皆摇”,相对说来,在情志所伤方面,心脾受损又是较易出现的证型了。故《景岳全书·阳痿》篇说;“若以忧思太过,抑损心脾,则病及阳明冲脉……气血亏而阳道斯不振矣”。心脾受损的阳痿,由于心脾因损而虚,肾失心之所主,又失脾之营养,故多见阳事不举,或轻或重。兼有面色不华,神倦肢软,心悸少寐,不思饮食,舌淡,脉细弱。治宜补益心脾。归脾汤、加味归脾汤、人参养营汤等均可选用。其中,以加味归脾汤最为适宜。本方由归脾汤加菖蒲、肉桂而成。取归脾汤补气养血、益脾安神,加菖蒲通心开窍、肉桂温阳益肾,有气血同补,心、脾、肾同治之效。除药物治疗而外,凡因七情所致的阳痿,还须注意辅以劝导、说服、解除患者的思想负担。如《中医临证备要》所说;“本证患者,大多恐惧不释,精神苦闷,对于疗效,亦受影响,应加劝慰。”这种劝慰的精神疗法,也是不能忽略的。但是,在治疗阳痿时,我们既不能囿于肝、肾、阳明而忽视他脏病变以及对阳痿原发病的治疗,又不能习惯于从命门火衰或湿热下注立论,需要的是准确辨证,随证治之必伏其所主,而先其所因”。假如不去求病之因,不去治病之本,动辄清热利湿或壮阳起痿,结果必然无益于病而有害于人。重庆合川夏斌

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