梅国强运用四土汤治疗顽疾验案分析
四土汤为伤寒名家梅国强教授经验方，由土贝母、土牛膝、土大黄、土茯苓组成。方中土贝母味苦、性平，能散痈毒、化脓行滞、解疮，又可除风湿、利痰(《百草镜》);土牛膝味甘、性寒、微毒，有泄热化痰、破血解毒之功(《本草备要》)，并有祛湿利尿作用;土大黄味苦、性辛凉，能破瘀生新、清热杀虫解毒(《中草药有效成分的研究》、《本草纲目拾遗》)，且有导滞之效;土茯苓甘淡，能祛湿热、补脾胃，治筋骨拘挛、杨梅疮毒(《本草备要》)。四药合用，具有清热利湿解毒、祛瘀化痰之功。
笔者侍诊于梅师之侧，见其运用四土汤加减治疗疑难病症，感其良效，颇宜效法。现择验案5则，并试析四土汤运用方法如下。
1宫颈癌癌前病变案刘某，女，58岁。初诊日期:年6月18日。
患者小腹疼痛不适、黄带半年，西医考虑宫颈癌癌前病变，建议手术切除;患者要求保守治疗，故求诊于梅师。就诊时症见:形体胖;带下色黄而清稀，小腹不适，小便黄;舌略红、苔白厚腻，脉弦。证系湿热毒邪侵袭胞宫、痰瘀蕴结，拟清热解毒、利湿化痰逐瘀为法。处方:苍术10g，黄柏10g，土贝母10g，土牛膝10g，土大黄20g，土茯苓30g，白英20g，龙葵15g，石上柏20g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，法半夏10g，陈皮10g，延胡索15g。每日1剂，水煎3次，三餐饭后1h服用。
患者服药35剂后黄带消失，服至49剂时腹痛愈;9月3日西医各项检查基本恢复正常。期间或有腹痛复发、黄白带夹杂，续以前药加减巩固治疗。如兼腰、臀部疼痛，则酌加金刚藤、鸡血藤、忍冬藤;腰胀、尿频，酌加粉萆薢、金钱草、海金沙。
按癌肿多夹痰瘀湿毒，故用四土汤，并加陈皮、法半夏;又合二妙散，加强清下焦湿热而燥湿之功;用白英、龙葵、石上柏、半枝莲、白花蛇舌草、金钱草、海金沙等攻毒利尿，伍延胡索以行气活血止痛。梅师于湿热型癌症者常用四土汤，并酌加天龙、露蜂房、白蚤休、石见穿、土鳖虫、龙葵、白英、蜈蚣、全蝎、半枝莲、金刚藤、忍冬藤、石上柏、山慈姑、红藤、穿山甲等攻毒散结通络;体虚者另加红景天、黄芪、生晒参、五味子、灵芝、九香虫、大枣、焦白术等。对于湿热型直肠癌术后者，梅师常用此法再合四逆散为治。
2慢性皮疹案宋某，女，21岁。初诊日期:年9月9日。
患者全身皮疹伴瘙痒1年4个月。西医诊断未明确，糖皮质激素治疗罔效。患者发病前曾于野外露营，就诊时症见:全身散在皮疹，面部皮疹密集，色鲜红;皮疹瘙痒明显，影响睡眠;夜尿2～3次，双膝恶冷，头晕;舌偏红、苔中白厚，脉数。证系风湿热毒弥漫三焦，水道失司，脉络邪郁血热，乃湿遏热伏之象;治以清热利湿解毒、化痰逐瘀、祛风通络。处方:苍术10g，黄柏10g，薏苡仁30g，土贝母10g，土牛膝10g，土大黄20g，土茯苓50g，丹参30g，地肤子10g，白鲜皮10g，牡丹皮10g，赤芍药10g，全蝎10g，蜈蚣2条。每日1剂，水煎3次，三餐饭后1h服用。
服药1周后，皮疹明显消退，余症亦明显缓解，尿频消失。然停药后复发，再以上方为主方，间或用小柴胡汤、黄连温胆汤加减，嗣后改用凉血养血之法，治疗7个月痊愈。
按本案患者双膝恶冷，乃湿热之邪郁阻气机之象，故选方含有四妙散之意，并佐四土汤利湿解毒。余药多有凉血活血、祛风通络之功，且全蝎、蜈蚣攻毒祛风，活血通络之功强。梅师常用此法治疗湿热痰瘀型皮肤病如银屑病等，并酌加地鳖虫、红花、乌梢蛇、金钱白花蛇、白鲜皮、地肤子、当归、川芎、荆芥、防风等。
3皮肌炎案胡某，女，10岁。初诊日期:年1月11日。
患者面部出现紫红色斑块、伴瘙痒已5年，诊为幼年性皮肌炎，现服强的松15mg/d。就诊时症见:满月脸，乏力;面部紫红色斑块，瘙痒;舌绛、苔白略厚，脉缓。证系风热湿毒流注面首，痰瘀互结，湿遏热伏;治拟清热化湿解毒、消痰逐瘀、祛风通络。处方:苍术6g，黄柏6g，薏苡仁10g，土牛膝6g，土贝母6g，土大黄8g，土茯苓10g，荆芥6g，防风6g，石上柏8g，全蝎5g，白鲜皮6g，地肤子6g;隔日加入蜈蚣1条，与中药同煎。每日1剂，水煎3次，三餐饭后1h服用。
复诊时，仍用上方加减，颔下肿则加射干、马勃、白英，服药1周后，患者面部红斑渐退，乏力好转;服药21剂后，皮肤瘙痒消失;服药3个月后，面部红斑消退，无明显不适，强的松减为6．25mg/d，现仍继续治疗中。
按本案用四土汤合四妙散、石上柏等清热化湿解毒、消痰瘀，余药祛风解毒通络。因蜈蚣有毒，故隔日1条，为中病即止之意。殆肺朝百脉，皮又为肺之外候，如湿热上犯，出现眼热痒痛，或耳鸣，或头痛，或面舌肿痛等，梅师常用此法治疗，多获良效。
4慢性小球肾炎案王某，男，4岁4个月。初诊日期:年8月12日。
患者有慢性肾炎病史1年，见下肢浮肿，查尿蛋白阳性，现服强的松5mg/d。8月9日查尿蛋白(+++)，就诊时症见:下肢浮肿，余无明显不适;舌淡红、苔白厚，脉缓。证系湿热邪毒侵犯下焦，痰阻气机;治拟清热解毒利湿、化痰通络和血。处方:苍术6g，黄柏6g，土茯苓10g，土贝母6g，土牛膝6g，土大黄8g，忍冬藤8g，金刚藤8g，法半夏6g，陈皮6g，茯苓10g，丝瓜络10g，荷叶10g，黄芪10g，当归6g，丹参8g。每日1剂，水煎3次，三餐饭后1h服用。
二诊(8月31日):下肢浮肿消失，复查尿蛋白阴性，稍有盗汗;仍守上方加减。12月14日就诊，已停服强的松，查尿蛋白阴性;再予30剂巩固，未再复诊。期间出现风热感冒，热退微咳，加板蓝根;盗汗，加白英、败酱草以助攻邪，并加川芎以达郁、通行气血。
按本案用四土汤合二妙散，伍忍冬藤、金刚藤、丝瓜络、荷叶等清热解毒化湿、利尿通络;余药可化痰、益气、养血活血，以扶正助运。湿热毒邪流注下焦，热扰膀胱之尿频、尿急、尿痛，用清热利湿无效者，可佐用石上柏、白英、龙葵、金刚藤等药。梅师临证治下肢恶冷而上身发热，或仅下半身或冷或热者，常合平胃散、佛手散，以祛湿热、通阳气。而诸如梅毒、顽癣、狐惑病、强直性脊柱炎等病证属湿热痰瘀者，多因湿遏热伏、气机不畅，梅师亦常用此法。
5不育症案陈某，男，29岁。初诊日期:年4月15日。
患者婚后不育4年，2年间累服补阴壮阳药不效。精液检查示:精子总数个，活动精子总数:11个;A级(快速前向运动)0．41%，B级(快速或呆滞前向运动)0.41%，C级(非前向运动)3.69%。提示:精子活力低下。患者少年时有手淫史。患者就诊时无明显自觉症状;舌红、苔薄，脉弦有力。证系湿热邪毒流注肝经，痰瘀互结，阴阳虚遏;治以清热解毒、消痰化瘀、益阴和阳。处方:苍术10g，黄柏10g，土牛膝10g，土大黄20g，土茯苓30g，土贝母10g，凤尾草30g，萆薢30g，荔枝核10g，覆盆子10g，枸杞子10g，菟丝子10g，五味子10g，车前子10g，仙灵脾30g，仙茅15g，蛇床子20g，当归10g，川芎10g，丹参30g。每日1剂，水煎3次，三餐饭后1h服用。
复诊1(9月14日):精液检查示精子总数个、活动精子总数个，其中A级8．3%、B级19．5%。以上方制成丸剂缓图，后以六味地黄丸合五子衍宗丸加减。
复诊2(年4月11日):无明显不适，阴茎勃起有力精液量增多;舌红、苔薄白，脉缓。复查精子总数个、活动精子总数个，其中A级11.9%、B级22.3%。仍以上方丸剂继续巩固疗效。
按此案以四土汤与金匮肾气丸结合，清化湿热与温阳并行;更加仙灵脾、仙茅、蛇床子、五子衍宗丸等温肾助阳、益阴，酌合二妙散、凤尾草、萆薢、荔枝核等清热化湿解毒，佐余药行气解郁、活血利尿通络。攻补兼施，补而不滞。病有似阴虚者，实为痰瘀湿热久结，致阴阳两虚，临证当明辨。
6小结综上所述，梅师认为，凡湿热、痰瘀、毒邪互结者，均可酌用四土汤。他用本方治疗湿热邪毒、痰瘀互结之无名疮毒、肿瘤、艾滋病等疑难顽疾，常有良效。适用本方者，临床常见舌红或绛、舌苔白厚，然亦有苔薄白、舌质正常或淡者，其脉滑数、缓、细、濡等均可见，需细察精详。如湿热盛，则酌加二妙散、三妙丸、四妙丸等;痰湿盛，则酌加二陈汤、温胆汤、平胃散等;热毒盛，可伍金刚藤、忍冬藤、红藤、石上柏、白英、龙葵等;且多入虫蛇类药如全蝎、蜈蚣、金钱白花蛇、乌梢蛇等，搜风剔络、化瘀攻毒以攻顽疾。
注：本文摘自上海中医药杂志
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