二、病机证治
痞积痛噎病是一种较为顽固的疾病。由于病变中心在于胃腑，而每日饮食又必须进入，势必加重胃腑的“磨化”功能，而未“腐熟”的“汁”（即食糜），对病变（炎症、溃疡）部位的刺激，因而治疗殊为不易。实践证明，不少病例经一段治疗后，症状虽然大为轻解或消失，但作胃镜时，水肿、充血、甚至糜烂、溃疡仍然部分或轻度存在。若不继续治疗和适宜调养，常常会很快反复。特别对辛辣、冰冷饮食，应予慎进。对生蒜、韭菜、烧麦要绝对禁食，即使胃镜等检查证实确已痊愈，此三种食物，也要忌避一至二年，方能确保无虞。兹就笔者临证常见病机类型及所处方药，于以罗列：
1、肝郁脾虚，气湿热阻：单纯的“痞”病，仲景已有详论，可依而辨治。若为痞积性痛噎病，尤其经胃镜等理化诊查，已明确为慢性胃炎或消化性溃疡者，临床以心下痞、闷、饱、满、憋、胀为主要表现，胃痛、食滞难下、噎阻等不为主症，且又伴见胸闷太息、胁肋支满或撑胀而疼、嗳气频频，或见呕恶、呃逆、纳呆、食减，或伴腹胀、午后或甚，大多腹中干鸣而便秘，有的以致数日不便，或兼心烦懊侬、头眩身倦。诸症每因情志刺激而加重，甚者稍作思虑，症即显加。表情抑郁，面青或黄，舌淡或紫，苔白或灰或黄，脉弦或沉，是为肝气郁滞日久，脾土被乘致虚，运化不健，乃使水湿不得敷布，寒不散而热不泄，清浊相混，升降失司。可用分消消痞汤（各药剂量按《药典》，下同）：方中黄连、黄芩、党参、半夏、甘草、大枣、生姜即仲景“泻心汤”主药，专治各种“心下痞”；木香、枳壳、陈皮、厚朴、莱菔子疏肝理气除满，以助“泻心”消痞之力；参、术、苓、草补益脾胃之气而健中，蒲公英、知母助芩、连以清泄蓄热；草蔻仁、片姜黄、猪苓、泽泻芳化渗利兼以散寒，以助姜、夏、茯苓利湿而化浊化饮。诸药合伍，俾肝气疏则胃自安，脾土健则湿浊化，寒热调则升降复，坚持施用，能使痞消、积化、痛止、噎通，而炎症、溃疡均可得痊。便闭加枳实，口苦加柴胡，嗳腐或便如败卵加焦三仙、谷芽、鸡内金，呕恶加藿香、枇杷，吐逆或嗳气、呃逆加竹茹、柿蒂（加减法下同）。
2、肝气犯胃，热湿阻结：慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛等以胃脘疼痛为主者，皆为寒热不调、升降失常，以致气机中阻，痹于胃脘，因而发生疼痛、痞胀、胸胁苦满、嗳恶泛酸、太息易怒、口苦或酸、大便秘结，或见背困。脉沉弦，治以分消定痛汤：方用甘松、九香虫、延胡索、片姜黄、厚朴、枳壳（便结改枳实）、陈皮疏肝和胃而行气止痛，党参、白术、云苓、甘草健脾益胃以资化源，猪苓、泽泻佐茯苓以祛湿浊，蒲公英、黄芩、知母、半夏、草蔻仁并调寒热。胁痛加柴胡、木香、郁金；脘胸痛甚而便燥加瓜蒌、黄连（与半夏配寓小陷胸汤义）；偏寒任选山奈、毕拔、高良姜一味；反酸烧心加牡蛎、瓦楞子，溃疡时更加海螵蛸、贝母；便黑加仙鹤草、白芨。
3、肾肝俱虚，土木同病：气滞久而入络、气火郁而伤肾，以致肝虚则疏泄失常，肾虚则蒸化失职，形成湿土壅聚、寒热错杂、升降失序，致使痞积性痛病的诸多症状，皆可发生。除脉见弦而或兼沉、细、软或无力外，疼痛特点为拘急性、抽挛性，或胃脘冷感或灼热，或兼胁肋、少腹抽掣痛。常伴背困或疼、或胃冷而背热、或胃热而背冷，兼见腰疼肩沉、手臂麻木，或枕部闷、痛、麻、困。有病例称进食后迅即憋胀于后背。也有人每因体位不当，旋即疼痛发作。胃镜除见慢性胃炎外，X线、CT等可见颈椎病（骨质增生）。治宜分消缓拘汤：方用杜仲炭、白芍、木瓜补肝肾壮筋骨，使疏泄与蒸化功能得复；党参、白术、云苓、猪苓、泽泻健脾胃而分利水湿；黄连、黄芩、知母、蒲公英、半夏、砂仁、姜黄调寒热而复升降；乌药、陈皮、厚朴、枳壳、蜂房、丝瓜络、石楠藤宣气机而通经络，更以甘草配白芍酸甘化阴而缓急止痛。
4、肝郁化火，灼伤阴津：肝气横逆，乘脾犯胃，久郁化火，灼津伤阴，使胃痛极为缠绵。临症时也极难分辨病机。盖其症既有胸胁满闷，噫、嗳、呃逆、恶心，太息口苦之肝气郁结证；又有脘痛（灼痛或痛势急迫）或痞胀、易怒心烦、食少、尿赤、或泛酸苦、嘈心刺心之郁火在胃证；还有口咽发干、唇舌干燥、失眠烦闷、舌绛无苔（或少苔少津）、脉弦细数或沉细数等津液不足诸象，甚至还会有手足清冷、背冷等寒象（实系假象）。用理气药则性偏香燥、苦降药则有损胃气，叶天士虽谓“忌刚用柔”，但如何予“柔”？其所拟养胃方对胃痛也难能而尽合而奏效。后依朱南山氏经验，以濡津和胃为主、理肝郁火为辅，酸苦与辛甘并投，取名抑肝养胃方：重用生地配麦冬以濡津养阴，黄芩、甘草、五味子以清热保津，稍佐党参、白术以鼓动胃气，略加公丁香、厚朴以通气阳。诸药共协，使养阴不碍胃阳、理气不耗胃阴，寒热搭配、补消各宜，从而取得药少功宏之效。
5、寒热错杂，气滞湿聚：脾湿素盛，或过食凉冷，复与气火郁结，则寒热互阻，在慢性胃炎特别是萎缩性胃炎中，是最多见的病机之一。除胃脘痞胀、满痛、嗳恶外，更见肠鸣如水声、腹胀而肠中漉漉，身寒或四逆、或仅足冷，便稀或泻，或虽日仅一行，但骛溏而不成形。舌淡苔白或腻或滑。脉沉细弦或沉细迟。治选分消温理汤：方用草果仁、砂仁（或白蔻）荜澄茄、吴茱萸、益智仁、乌药、甘松、厚朴温中散寒、理气除满而止痛；木香、青皮、柴胡疏肝和胃而止痛；党参、黄芪、茯苓、苍术、半夏、泽泻健脾燥湿而散满；佐蒲公英、黄柏清上下热而防温燥太过；一味当归补阳以配阴、补气亦宜生血；麻黄宣太阳、细辛温少阴，使内邪外达。诸药合和，使寒散、湿祛、气宣则痞痛得除。
6、湿痰气结，瘀阻食道：不少慢性胃炎，由于经久的幽门炎性水肿，导致胃内食糜、水、气等有形物质潴留，逆而上溢，多次的嗳气、反酸、恶心甚至呕吐，以致食管反复受逆流性刺激，形成“返流性食管炎”，中医则属“噎膈”范畴之一（应与食管癌之噎膈鉴别）。症见胸脘满闷或胀痛，进食时吞咽困难、不顺，或挂碍、堵塞、阻隔、卡顿感，甚则食入返出，或食道有烧灼、疼痛感，伴胃痛泛酸、痛而及背，大便不爽或秘结、太息口苦。舌红或淡紫，苔白水滑或黄腻，或类剥。脉弦滑或兼沉、细。病机多为气滞湿停，凝为痰浊、瘀血，互为胶结，遏阻食道，方选通噎启膈汤：方用荷蒂（或叶）、柿蒂、杵头糠、桔梗、枇杷升清降浊而通利咽喉食道；郁金、木香、枳壳、乌药、甘松、陈皮、九香虫、丹参疏肝理气，使气行血活；瓜蒌、贝母、沙参、半夏、旋覆花燥润同施，以化痰镇逆，；茯苓、草蔻（或砂仁壳）、苍术运脾化湿，以杜生痰之源。诸品互佐，使气顺痰消瘀化，则逆气降而食道通畅。
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