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中国医药学报年6月第5卷第3期第3-8页

论胆胀病

赵志付（导师：董建华；辅导老师：田德录）

（中国医院，北京）

提要：本文以《灵枢·胀论》为依据，从临床实际出发，探讨了胆胀病的病因病机、诊断、治疗和预防等问题，并结合继承导师董建华教授的临床经验，对胆胀病的辨证论治规律进行了研究，对临床颇有参考意义。

主题词：胆病（中医）；情志（中医病因）；疏肝解郁药/治疗应用；清热燥湿药/治疗应用

概念和立论根据

胆胀是胆府通降失司，壅而作胀导致右胁痛胀、口苦、善太息，以反复发作为特点的一种疾病。

胆胀一病，最早见于《灵枢·胀论》：胆胀者，胁下痛胀，口苦，善太息。这里确定了胆胀的病位在胆，其病机为胆府胀大。症状有三：胁下痛胀，口苦，善太息。《灵枢经》之后，《中藏经》提出过“胆实”、“胆热”、胆冷”。《千金方》提出过“胆实热”、“胆虚寒”等名称。元·朱丹溪《脉因症治》引述《灵枢经》胆胀的病名，未做论述。到明·秦景明的《症因脉治》才列出胆胀的治疗方药，即“胆胀者，柴胡清肝饮”（柴胡、山栀、丹皮、苏梗、白芍、钩藤）。

胆胀与胁痛关系密切，历代医家多有把胆胀放入胁痛中一并论述，《景岳全书》论述胁痛时所列之方剂，对于胆胀病大都是非常有效的。如今，胆胀不仅属于多发病、常见病，且发病率逐年增高，因此有必要加以深入研究。

胆胀的病因

寒邪外袭

《素间·举痛论》说“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。得炅则痛立止”。《病源论》说“胸胁痛者，由肝与胆及肾之支脉虚，为寒气所乘故也”云云。此三经之脉，并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气与正气交击，故令胸胁相引而急痛也（见于《杂病广要》）。寒邪其性凝滞，阻滞气血运行，使肝胆经脉气血不能宣畅条达而成胆胀。

七情内伤

七情内伤直接影响脏腑气机。怒为肝志，过怒则伤肝。肝伤则肝胆疏泄失司，升降失序，气血失和而致胁下痛胀，口苦，善太息之症。思为脾志，思虑过度，损伤心脾，脾伤则运化失职，气机阻滞，致食少纳呆，院腹胀满，大便溏薄或不爽等脾土塞滞之证。土壅可致木郁，肝胆疏泄受阻。《素问·举痛论》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。忧郁这一不良心态，先致气机阻滞，继而化热，入血致瘀，停湿生痰，生降失职，气机逆乱，胆肝之气不和而成胆胀。临床病因调查表明七情致病以怒思忧较多，其次是悲、惊、恐。

饮食所伤

过食肥甘厚味，食积不化，伤胃滞脾，气机壅滞，脾胃升降失司，湿热内阻，土壅木郁，肝胆疏泄失职而成胆胀。病机偏重于胆胃。《针灸甲乙经》指出：“伤食胁下满，不能转展反侧，目青而呕”，颇类似胆胀因伤食而发展的情况。临床病因调查发现除过食油腻外，还有饥饱失调，食不定时，过食生冷，过食辛辣，过饥，过甘等。

劳累过度

劳心过度多致少寐多梦，易醒而不能熟睡，心肾不交，火不能降，水不能升，进而导致肝胆气机升降失司。《素问·奇病论》说：“数谋虑不决，故胆虚气上逆而口为之苦”。劳力过度使气血运行紊乱，气机升降失司而致胆胀发作。

胆胀素质

1.情志类型：病胆胀者，平素情志状态以恼怒型和多思型为主。怒伤肝，思伤脾，胆胀者平素就有肝胆脾胃容易失调的内在倾向。

2.体质类型：病胆胀者，体质以阴虚质、气血瘀滞质和痰湿质为多。素体阴虚，肝体不足，肝用有余，肝胆气机升降失调，气血瘀滞或痰湿内阻，易使肝胆疏泄失职，壅而作胀。

胆胀的发病内因是肝胆气血阴阳的亏损和功能的紊乱，即具有的“胆胀质”。六淫七情等邪气外侵是发病的条件，邪正相搏，气血失调，升降失司，疏泄失职，发为胆胀。

胆胀的基本病机

疏泄失职，气血不和

肝胆属木，性喜条达而恶抑郁，肝为乙木，胆为甲木，肝为阴，胆为阳，一阴一阳，相互配合，共主疏泄。若肝胆疏泄失职，气机不畅，气血津液受阻，日久必致气滞血瘀，停湿成痰，化热伤阴。《症因脉治》指出：“肝胆主木，最喜条达，不得疏泄，胆胀乃成”。

邪气伤于肝胆，肝胆疏泄失职，气机阻滞则成肝胆气滞证，若素体胆旺，七情内伤，肝气疏泄太过，胆气上逆则成肝胆气逆证，肝胆气滞，日久化热，可致肝胆郁热证。肝胆疏泄失职，气失调畅，水湿运行受阻，停湿蕴热，加之脾胃受损，湿热内生，成肝胆湿热证。胃为阳土，肝胆湿热多与胃有关。脾为阴土，肝胆气滞影响及脾，可致肝郁脾困证。肝胆气滞日久必及于血，而成肝胆气滞血瘀证，即肝胆血瘀轻证。肝胆血瘀轻证日久，胁痛久痛入络，瘀血内阻则成肝胆血瘀重证。

升降失司，胆气上逆

六腑以降为顺，以通为用。胆为六腑之一，其气主降。肝与胆相为表里，肝气主升，肝胆互济，升降适度，才能维持肝胆的正常生理活动。胆胀多属升之过度，降之不足，胆液上泛，发为口苦。其一为肝气郁结致胆府通降失调，壅而上逆，一为肝气升之过度，致使胆气反降为升。

脾胃升降与肝胆升降极为密切。脾胃升降失司可直接影响肝胆升降。胆胀病人病前多有胃脘胀满，嗳气食少的病史，可知胃气失降引起胆气失降。

邪留正虚

胆胀误治或失治，日久不愈，反复发作，究其根源在于邪留于内，根深蒂固，正气日渐耗损，不能驱邪外出，邪气独留。凡遇外邪侵袭，正不胜邪，胆胀即可发作或加重。胆胀邪留表现为瘀血停滞，砂石内伏，湿邪蕴积，痰浊内阻。这足以使肝胆气机升降失常，气血受阻。胆胀邪留可分两种：一是感邪后伤及气血津液，产生痰饮、瘀血、砂石等等。二是肝胆气机失调后气血津液运行受阻，再产生痰饮，瘀血、砂石。这样留邪日积月累，使胆胀日久不愈，砂石日渐发展。

胆胀的正虚多为阴虚和阳虚。肝体阴而用阳，内寄相火。素体阴亏或用香燥之品，或肝胆郁热，耗伤阴液，均可导致肝胆阴分不足。又因乙癸同源，肝胆必及于肾，最后形成肝肾阴虚。其特点是右胁隐隐作痛，口干口苦，头晕耳鸣，舌红少苔。肝胆主疏泄，以气为用。若素体阳虚，肝胆疏泄不及，过用理气辛燥之品损伤阳气，日久可致肝阳阳气不振。此证多与脾肾阳虚有关，其特点是右胁痛或不温，连及少腹，口苦，周身乏力，畏寒肢冷，形体消瘦，面色暗黑，大便稀溏等。胆胀邪留正虚，多以邪留为主，正虚为辅。二者互为因果，邪留愈重，正气愈虚，正不胜邪，则邪愈留伏。

胆胀的诊断

四诊的侧重点

胆胀的诊断固然应四诊合参，但就临床来看，应强调望诊和问诊。望诊重点在神色形态和舌质、舌苔。神情表现多为情绪抑郁，寡欢不悦，精神不爽，目睛发滞；少数为性情急躁，烦躁易怒，目圆语快。多与肝胆气滞和肝胆气逆有关。望色上，病胆胀者颜面色泽浊者多，清者少，少数人甚至面垢。黄而暗者多，鲜而明者少，多与肝胆脾胃气机失调，瘀血痰浊之邪留滞有关。胆胀者的形体以肥胖者多，并多见于中年妇女；瘦弱者少，并多见于男子。胆胀者喜静者多，喜动者少，每多与阳气受遏，气机不展有关。望舌象在胆胀诊断中尤为重要。舌质暗或兼暗者占2/3左右，多与气血瘀滞有关。舌苔以腻苔或兼腻者为多，黄苔或兼黄者多。舌苔在病势转化中最敏感，病情加重时，多数患者转化为腻苔或黄厚腻苔；病情好转，腻苔随之减轻，甚或转为白苔或薄白苔。因此观察舌苔的变化是推测胆胀病机转化、病势进退的一个重要指标。

问诊应侧重于病史和病因两个方面。病因方面应着重于情志和饮食因素。情志因素（社会心理因素）的问诊，应从病人的幼年生活开始，从家庭、学校和社会工作岗位仔细询间情志刺激的来源、程度、应付方式，以及患者的情志类型和性格特征。胆胀者多数有“社会适应不良”，遭受挫折，人际关系失调的经历，并且有特殊的个性特征（心理障碍）。饮食方面，多数过食油腻，城市病人多废除早餐，而晚饭暴饮暴食，使脾胃受损，这是一个显著的特点。

辨病问题

1.诊断依据：《灵枢经》对胆胀的疾病诊断仅提出胁下痛胀，口苦，善太息。根据所见，胆胀的胁痛为右侧胁痛，除了以上三大症状外，几乎全部伴有脾胃症状，脉象均与弦脉有关。胆胀病还具有反复发作的特点。因此胆胀的疾病诊断应具备以下4条。

1.1右胁疼痛，口苦，善太息。

1.2胃脘胀满、嗳气或呕恶等脾胃症状。

1.3脉弦或兼弦。

1.4多具有反复发作的特点。

2.鉴别诊断：胆胀应与胁痛、胆癉作鉴别。

2.1胁痛：胁痛是以两胁疼痛为主要症状表现的疾病，是一个病类。胆胀则是以右胁痛胀、口苦、善太息、脉弦等为主要表现的一种疾病，胁痛中包含了胆胀。

2.2胆癉：胆癉的主要表现为口苦，而并无右胁疼痛，善太息。《素问·奇病论》说：“口苦者，病名胆癉……数谋虑不决，故胆虚，气上溢而口为之苦，治以胆慕俞”。

3.胆胀辨证要点：

3.1辨脏腑：根据脏腑相关理论，胆胀与五脏相关，辨脏腑就在于辨清胆胀所伤的主要脏腑部位和旁及部位。病位的确定由主症决定，故胆胀的主要病位在胆，和肝相连。并可波及它脏，脾胃首当其冲，心肾肺脏则次之。

3.2辨气血：胆胀病初病在气，继则气血同病，久则血瘀络阻。右胁胀满或疼痛多属气滞，刺痛多为血瘀，右胁窜痛或放射至肩背者多为气病及血。此外还需根据疼痛的久暂，夜重与否，痛处是否固定及舌象脉象进行辨证。

3.3辨虚实：胆胀病实者多，虚者少，应从胁痛的特点、病史的新久、舌脉上进行辨析。应指出胆胀邪留正虚非常多见。

3.4辨寒热：胆胀在临床表现为热症多，寒证少。而热证多为郁热。郁热日久夹湿夹滞致肝胆湿热。寒证临床多为肝郁脾困之证。由于素体阳虚或湿盛阳气被遏所致。

3.5辨邪留：邪气伏留于体内，称为留邪或伏邪。胆胀病的留邪多为痰湿、瘀血、砂石等。辨邪留主要是根据临床症状，如疼痛的特点，舌质舌苔，形体特征进行鉴别，其中舌象非常重要，还要借助现代科学技术如B超、X线等手段，丰富胆胀的诊断方法。

胆胀的治疗

治疗大法——疏肝利胆，理气通降

胆宜通降，胆气通调，则胆汁承顺下行，不致郁遏成胀，胆气下降，胆府清静宁谧，不致上逆为患。胆与肝相表里，肝胆同主疏泄，维持人体气血调畅，并有助于脾胃运化。胆的疏泄有赖于肝，肝在疏泄方面起主要作用，因此利胆（疏通胆府）必疏肝。肝主升，胆主降，胆胀病胆气不降者多，肝气不升者少。再者胆随胃降，肝随脾升，胆气不降与胃有关，肝之不升与脾有关。胆胀病属胆胃不降者多，属肝脾不升者少。究其原因，多先缘于肝胆疏泄失职，气机升降之路受阻。治疗重点在于通，其次才是降，因此疏肝利胆，理气通降就成了胆胀病的基本治法。导师董建华教授治疗胆胃病最崇尚通降。胆胀的基本治法是基于继承导师这一学术思想的。

辨证论治

1.肝胆气滞

症状：右胁胀满或胀痛，口苦，善太息，情志抑郁，常与情绪变化有关，舌淡红或舌红，苔薄白，脉弦，或有乳房胀痛，胃脘胀满或胀痛，食少纳呆，心烦等。

治法：疏肝利胆，理气通降。

处方：（董建华经验方）柴胡、白芍、香附、积壳、苏梗、青陈皮、郁金、香橼皮、佛手。加减：大便秘结加槟榔、酒军；腹部胀满加大腹皮；头晕目眩加菊花、钩藤；口苦心烦重者加山栀、黄芩；脘腹痞闷，舌苔白腻加藿香、佩兰、厚朴、黄连。大便稀溏加茯苓、苡仁。

2.肝胆气逆

症状：右胁胀满或胀痛以胀为主，口苦善太息，嗳气频作，恶心呕吐，急躁易怒，心烦不安，舌红苔白，脉弦，或见胃脘气逆上冲，胃脘胀痛，大便不爽，少腹痛胀，食少纳呆，头晕目眩。

治法：抑肝降胆和胃

处方：旋复花（包煎）、代赭石（先煎）、白芍、郁金、川棣子、清半夏、香附、枳实、香橼皮等。

加减：胃院冷痛加毕澄茄、苏梗；胃院痞闷，舌苔白腻加藿佩、苍术；口苦甚，苔黄厚腻加黄连、厚朴；心烦易怒甚者加栀子、丹皮。

3.肝胆郁热

症状：右胁灼热而痛，口苦，善太息，口干，舌红苔黄，脉弦数；或见咽干目眩，心烦失眠，头痛目赤，急躁易怒，胃脘热痛，小便黄赤，大便秘结。

治法：疏肝清热，解郁止痛。

处方：柴胡、香附、枳壳、白芍、郁金、金铃子、玄胡、栀子、黄连、吴茱萸等。

加减：心烦失眠甚者加丹参、炒枣仁；头晕头痛加石决明、菊花；泛酸加瓦楞子、乌贼骨。

4.肝胆湿热

症状：右胁胀满或疼痛，口苦，善太息，口臭或目黄，舌红苔黄腻，脉弦滑或弦细；或脘腹胀满，食少纳呆，厌食油腻，小便黄赤，大便秘结，或便如陶土或有发热。

治法：疏肝利胆，清热利湿。

处方：柴胡、白芍、枳实、半夏、黄芩、酒制大黄、茵陈、栀子、槟榔、郁金、黄连等。加减：胆道结石加鸡内金、金钱草、海金沙；腹热便秘甚者加重酒制大黄，另加玄明粉；小便黄赤加滑石、通草、车前子。

5.肝郁脾困

症状：右胁胀满或胀痛，口苦，善太息，口中粘腻，脱痞腹胀，大便粘腻不爽或稀溏，舌苔白腻，脉弦细；或周身乏力，头重身困，食少纳呆，妇女白带量多。

治法：疏肝理脾化湿。

处方：柴胡、香附、枳壳、青陈皮、苍术、厚朴、藿香、佩兰、茯苓、生苡仁等。

加减：湿渐化热，白腻苔变为黄腻者加黄芩、黄连；食少纳呆加焦三仙、砂仁；大便不爽加槟榔、木香；小便黄赤加车前子、通草。

6.肝郁痰阻

症状：右胁胀满或疼痛，口苦，善太息，口吐痰涎，或咽中如物梗阻，吐之不出，咽之不下，舌苔白腻，或胸隔满闷，情志抑郁，头目眩晕，形体肥胖。

治法：疏肝解郁，理气化痰。

处方：柴胡、白芍、香附、郁金、橘红、法半夏、茯苓、枳实、瓜萎、苏梗。

加减：失眠加合欢皮，远志；咳痰黄稠，舌苔黄厚者加黄芩、蛤壳、天竺黄；痰黄目赤、急躁易怒加青黛、蛤粉；痰瘀互结，舌质紫暗加丹皮、桃仁。

7.肝胆血瘀轻证

症状：右胁胀痛刺痛交替出现，以刺痛为主，口苦，善太息，舌暗或有瘀斑，脉弦细；或见情志抑郁，脘腹胀满，面色晦滞，乳房胀痛，按之有块，妇女月经不调。

治法：疏肝活血、理气止痛。

处方：柴胡、赤白芍、枳壳、玄胡、香附、金铃子、郁金、青陈皮、丹参、桃仁。

加减：大便不爽加槟榔、枳壳改枳实；大便秘结数日不解加酒制大黄、玄明粉。

8.肝胆血瘀重证

症状：右胁刺痛，昼轻夜重，痛处固定，日久不愈，口苦，善太息，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦细；或面色晦暗，肌肤甲错；或有症瘕痞块，妇女经色紫暗，痛经，经闭。

治法：疏肝化疲，活血止痛。

处方：金铃子、玄胡、生蒲黄、炒五灵脂、炙刺猾皮、炒九香虫、三棱、莪术、赤白芍、香附等。加减：心烦、易怒、目赤加龙胆草、栀子；脘痞苔腻加藿香、佩兰、厚朴。

9.肝肾阴虚（阴虚肝郁）

症状：右胁隐隐作痛，口苦，善太息，口干咽干，舌红少苔，脉弦细数，或见心烦不寐，手足心热，头晕目眩，腰膝痠软，耳鸣盗汗。

治法：滋肾养肝，解郁止痛。

处方：白芍、生熟地、首乌、枸杞、当归、川楝、乌梅、炒枣仁、郁金、玄胡等。

加减：烦躁易怒，口苦甚者加栀子、丹皮；失眠甚者加珍珠母、炒枣仁；情志抑郁甚者加绿萼梅、八月扎。

10.肝脾阳虚（阳虚肝郁）

症状：右胁疼痛或不温，善太息，口苦，或胁痛连及少腹，畏寒肢冷，周身乏力，形体消瘦，神疲气短，面色发黑，舌淡暗苔白，脉弦细或沉细弦，或见腰脊冷痛，大便溏薄，小便清长，胃脘不温，喜温喜按。

治法：温阳益气，补肝达郁。

处方：黄芪、桂枝、熟附子、吴茱英、白术、干姜、炙甘草、白芍、柴胡、香附、玄胡、积壳。

加减：少腹冷痛加乌药、小茵香；泄泻如水加茯苓、泽泻；胃脘冷痛加毕澄茄、苏梗。

胆胀的预防

根据胆胀病因调查表明，胆胀的发病与情志因素、饮食因素最为密切。因此预防要做到以下三点：

1.豁达精神：七情过激在胆胀发病中起了重要作用，以怒忧思关系最大，因此需要提倡“恬淡虚无，真气从之，精神内守”。使情绪安定，血气和调。

2.调节饮食：胆胀的发病与饮食不节有很大关系，尤以过食油腻为多。因此预防胆胀要特别强调节制饮食。要做到饮食清淡，定食定量，大忌肥甘厚味，多食米面杂粮，要纠正废除早餐这一不良习惯。

3.纠正体质，修养身心：体质是发病的内在根据，因此对“胆胀质”必须未病先调；对于阴虚质应常给以补阴的食品和药物，气血瘀滞给以理气和血的食品和药物。胆胀因多发于性情温柔、怯弱内向之人，对这些人应给以心理上的指导，使其变为一个强者。

（收稿日期年8月3日）

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