４月19日上午，市医疗保障局联合莲都区医疗保障局共同举行“打击欺诈骗保，维护基金安全”新闻媒体通气会。
年，我市对家定点医药机构进行现场巡查、视频监控审核及专项检查等稽查工作，共查处违规“两定”医药机构家，追回欺诈骗保资金.24万元；全市通过智能审核系统对医保费用实施网上审核，全年扣回违规费用万元。
会上通报了已查处的两起欺诈骗保典型案例。
1.丽水市神农堂通宵大药房中医坐堂医诊所以药易药套取医保基金案
年9月，通过盘点丽水市神农堂通宵大药房中医坐堂医诊所，在年1月1日至年7月31日期间，发现羌活、黄芪、炙黄芪、炒地龙（酒地龙）、防风、九香虫等6味中药饮片进货量远少于销售量和库存量，医疗保障部门在审计、公安部门的配合下，认定该单位存在以药易药的情况，涉及医疗费用27.34万元，后经核算骗取医保基金.09元
处理结果：市社保局按照服务协议规定对该单位作出暂停医保服务协议、限期整改，扣回违规费用26.78万元的处理。丽水市人力资源和社会保障局于年7月14日作出责令退回骗取医保基金.09元，并处骗取基金.09元的四倍2.23万元的行政处罚。
2.医院伪造病历、虚构医嘱骗取医保基金案
年9月，审计部门在对医院内部财务核算审计时发现，该医院在康复医疗项目和部分药品上有伪造病历、虚开医嘱骗取医保基金嫌疑，涉及医疗费用巨大，年10月上旬移交丽水市公安局立案侦查。
经丽水市公安局侦查，医院成为医保定点单位后，为了减少投入，医院收入，通过减免住院病人自费费用吸引更多病人来院治疗。医院法定代表人郑某授意指使康复科主任占某伪造病历、虚开康复诊疗项目医嘱，向社保部门虚报康复诊疗费用，从年8月至年9月，该医院康复科13项诊疗项目上报社保系统金额为.71万元，而实际业务绩效为.17万元，虚报康复治疗费用.54万元。二是在郑某授意指使下，住院部主任王某等人伪造病历、虚开药物治疗医嘱，向社保部门虚报病人药物治疗费用，从年12月至年10月，该医院住院部通过虚开药物重新入库销售医疗费用为73.74万元。以上两项合计涉及虚报医疗费用为.28万元，医院历年住院病人的医保基金平均支付比例77.29%计算，共计骗取医保基金.35万元。医院在年7月至年10月期间日常审核扣款、超预算扣款及未拨付款万元，实际非法获利7.35万元。
处理结果：市社保局按照服务协议规定解除该单位医保服务协议，预留款58.09万元不再予以拨付。经莲都区人民法院审理判决，法定代表人郑某、医师占某、医师王某犯诈骗罪，分别被判处有期徒刑三年，并处罚金50、15、10万元。违法所得7.35万元已经予以追缴，上交国库。
下一步，为维护医保基金安全，守护好群众的“看病钱”、“救命钱”，根据《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划(～年)》，我市将采取五项措施加强基金监管：
一是组织医疗保险定点零售药店专项治理行动。5月前完成市级交叉检查，6-8月对全市的定点零售药店进行交叉检查，查处定点零售药店的违规违约行为，对存在欺诈骗保的从严、从重、从快处罚。
二是开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，提高定点医药机构和参保人员的法制意识，营造全社会 三是是引入社会力量参与监管。通过政府购买服务模式，将非正常疾病外包核查，提高核查效率和准确性。
四是完善稽查制度开展专项检查。在总结以往巡查工作的基础上，开展中药饮片、康复理疗、推拿针灸、医院出入院指征及在床情况、离休残军人员大额费用等专项检查。
五是加强部门协作打击欺诈骗保。主动与公安等部门合作，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
新闻链接：
欺诈骗取医疗保障资金行为主要包括:
（一）定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1.弄虚作假行为：伪造或涂改病历、处方、费用清单、检查检验报告、疾病诊断证明等医疗文书的；为参保人员提供虚假发票的；采用让参保人员虚假住院等手段，骗取医保资金的；
２.盗刷医保卡行为：违规留存、收集参保人员证历本、医疗保障卡等，盗刷医疗保险费用的；
３.串换药品（医疗耗材）行为：将生活用品、保健品、耗材等不应由医保资金支付的物品串换成医保资金可以报销的药品、医用耗材、物品的；
４.乱收费行为：未按规定的医疗服务价格乱收费、多收费的；
５.违规结算行为：为未签订医保服务协议、暂停医保服务协议的医药机构提供刷卡记账服务的。
(二)参保人员的欺诈骗保行为
1.出借、转让本人医保卡给他人使用的；
2.伪造或者冒用他人医保卡就医的；
3.伪造或涂改医疗发票及病历、处方、费用清单、检查检验报告等医疗文书的；
４.变卖用医保卡购买的药品、医疗器械、医用耗材或诊疗项目的；
５.不符合参保条件的人员，提供虚假证明材料参保，骗取医保待遇的。
(三)医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.利用职务和工作便利，伪造材料内外勾结骗取医保资金的；
2.泄露用人单位和参保人员个人信息造成恶劣影响或导致医保资金损失的。
(四)其他欺诈骗取医保资金的行为。
丽水市医保统筹区欺诈骗保举报投诉电话
?来源：丽水日报
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