摘要：王琦国医大师对勃起功能障碍、男性不育和慢性前列腺炎3大男科疾病分别提出了宗筋论、精室论、瘀浊论。文章紧紧围绕3论内涵，介绍了王琦国医大师从宗筋论治勃起功能障碍的气血不畅，宗筋失充之病机观、疏肝通络、调达宗筋之治疗观、主方疏肝振痿汤及其加减应用；从精室论治男性不育的肾虚夹湿热瘀毒虫之病机观、补肾清利活血解毒之治疗观、主方升精赞育汤及其加减应用；从瘀浊论治慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的病机观、“祛瘀泄浊”之治疗观、主方前列止痛汤及其加减应用。文中还着重体现了国医大师王琦倡导的“辨体-辨病-辨证”诊疗模式和“主病主方”思想，具有重要的临床指导价值。
关键词：男科；宗筋论；精室论；瘀浊论；临床应用
中图分类号：R24doi：10./j.issn.-..03.
据世界卫生组织报告，21世纪威胁男性健康的三大疾病，除心脑血管疾病和癌症之外，第三大“杀手”就是泌尿男性疾病，该疾病正以每年3％的速度递增。性功能障碍疾病、男性不育、前列腺炎是危害男性健康的主要疾病。我国25%男性患有或者曾经有过性功能障碍、性心理障碍，40岁以上男性中高达52%；成年男性中，患有不育症的育龄男性至少上千万人，患有前列腺疾病男性约有1亿人。
国医大师王琦教授20世纪80年代创立中医男科学以来，一直把中医男科学的学科理论构建工作放在首位。王琦教授通过大量的文献考察和临床调研，对勃起功能障碍、男性不育和慢性前列腺炎3大男科疾病进行了总结，分别提出了宗筋论、精室论、瘀浊论3个新论点并用于指导男科临床实践。
1勃起功能障碍“宗筋论”及其临床应用
勃起功能障碍，属于中医学“阳痿”范畴。年，王琦教授发表《宗筋论》一文[1]，首次对宗筋概念、生理功能与相关经脉的联系作了系统的论述，丰富了中医藏象理论，并指出阳痿从宗筋论治的理论意义及具体运用，从而为中医临床治疗阳痿提供了新的见解。
1.1宗筋论的内涵
宗筋一词原自《内经》，其所指有二：广义者泛指男子前阴部位；狭义者则特指男子阴茎。王琦教授提出宗筋在生理上与足厥阴肝经、足少阴肾经、足阳明胃经及奇经八脉有着密切的关系，体现宗筋对生殖系统尤其对阴茎勃起功能的影响。在病理上，抑郁伤肝，宗筋无能致痿；肾气不足，宗筋失养致痿；湿热下注，宗筋弛纵致痿；阳明受损，宗筋失润致痿；血脉瘀滞，宗筋失充致痿[1]。
临床所见，以抑郁伤肝、血脉瘀滞，宗筋失充致痿者居多。从病因上来看，现代男性随着生活节奏加快，学习、工作压力增大，竞争意识和压力增强，诸如恼怒、忧思、郁忿、失志等精神因素成为主要病因。情志因素影响肝主疏泄和主宗筋的功能，以致气血不畅，肝筋不利成为阳痿的病机要点。从现代医学认识来看，血管性阳痿是器质性阳痿最常见的病症之一，约占器质性阳痿的30%～40%，临床分动脉性阳痿和静脉性阳痿。二者是根据阴茎勃起的血流动力学，阴茎动脉和静脉系统的作用而划分。动脉性阳痿的患者，阴茎晨勃或夜间生理性勃起少见，性生活勃起困难，难以插入性交；静脉性阳痿患者晨勃、夜间生理性勃起不多，硬度尚可，但很快痿软，性生活阴茎能勃起，但维持时间短，以致刚插入性交即痿软，甚则未能插入性交即痿软。临床上二者可相互并见，如阴茎动脉硬化合并静脉关闭不全阳痿，在老年阳痿患者中亦有所见，血管活性药物和手术治疗困难。王琦教授认为，动脉性阳痿是阴茎动脉供血不足，由血脉瘀滞所致，通过活血化瘀，可以改善阴茎的供血；静脉性阳痿是阴茎静脉关闭不全，由气失固摄或气血失调所致，治疗宜气血双顾。对于这种动、静脉同时异常的阳痿，通过益气活血，可以协调血液在阴茎动、静脉中的运行，即活血有利于阴茎动脉血流量增加，益气有利于约束血液在阴茎静脉中的运行[2]。
从中医体质学角度来看，阳痿患者中以气郁、血瘀体质类型多见。气郁体质特征是：男性平素性格内向不稳定，忧郁脆弱，敏感多疑，对精神刺激适应能力差，易发生阳痿、不射精症、子痛、男性乳房异常发育、男性更年期综合征等；血瘀体质特征是：男性平素面黯，容易出现瘀斑，易患疼痛，舌质黯，易发生血管性阳痿、阴茎异常勃起、精索静脉曲张、男科痛症（如慢性盆腔疼痛综合征等）、精囊炎等男科疾病。
《灵枢·经脉》曰:“肝者,筋之合也;筋者聚于阴器。”《广嗣纪要·协期》云:“阳道昂奋而振者,肝气至也。”是以肝气行于宗筋,气行则血至,阴茎则勃起刚劲。王琦教授指出，治疗上要把握2点:一则疏肝气,二则行肝血。创制阳痿主方“疏肝振痿汤”[3]：柴胡12g，枳壳10g，杭白芍15～30g，白蒺藜9g，合欢皮20g，丁香6g（后下），蜈蚣2条，乳香6g，九香虫10g，炙甘草6～10g，水煎服。具有疏肝通络、调达宗筋功效。适用于阳痿不举，或举而不坚，性欲冷淡，情绪抑郁或烦躁易怒，胸胁不舒，脉弦。
1.2宗筋论的临床应用
1.2.1加减应用临证可在阳痿主方疏肝振痿汤的基础上，结合辨病、辨证、辨体加减化裁。（1）辨病加减：动脉性阳痿，多由血脉瘀阻所致，可加桃仁、红花、牛膝等活血化瘀；静脉性阳痿，多由气不摄血所致，可合生黄芪、当归补气生血；高泌乳素血症阳痿者，应重用白芍、甘草；酒精性阳痿及抗高血压药物所致阳痿者，可加葛花或葛根、羚羊角粉解肝筋热毒；高胆固醇血症性阳痿者，酌加桃仁、红花、生山楂、生蒲黄等；抗精神病药所致阳痿者，改用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。（2）辨证加减：肾虚肝郁者，可合用王琦教授研制的国家级新药“疏肝益阳胶囊”；瘀血阻络者，加丹参、蜈蚣、水蛭、赤芍；痰瘀阻络者，加地龙、僵蚕；肝经湿热者，加龙胆草、泽泻、车前子、蛇床子；更年期阳痿属于肝气郁结者，改用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。（3）辨体加减：对于气郁体质者，可合柴胡疏肝散加减；血瘀体质者，常合血府逐瘀汤加减。
1.2.2验案举例张某，男，39岁。年3月10日初诊。主诉：阴茎勃起不坚3年。现病史：3年来，因工作压力颇大，阴茎勃起不坚，伴睾丸阴茎冷痛，失眠多梦、胸善太息，情志抑郁，舌淡苔薄白，脉弦细。诊断：诊为阳痿、子痛。
辨证：肝郁气滞，寒凝宗筋。治法：疏肝解郁，散寒通筋。处方：柴胡12g，枳壳10g，白芍15g，炙甘草6g，白蒺藜9g，吴茱萸6g，炙蜈蚣2条。14剂，水煎服。年3月24日二诊：阴茎睾丸冷痛消失，精神舒畅。守方再进21剂。后随访阴茎已能勃起，房事正常。
按：临床上阳痿多与肝失疏泄、宗筋失充有关。对于肝郁气滞、阳气郁遏者，用四逆散加味治之多效。四逆散方出自《伤寒论》，方用柴胡疏肝解郁，枳实行气开郁，芍药柔肝缓急，甘草和中。全方有疏肝解郁、通达郁阳、调畅气血之功。本案因有睾丸、阴茎冷痛感，故加吴茱萸温通肝脉；白蒺藜加强疏肝宣郁之功。《慎斋遗书》有单味刺蒺藜散治阳痿、《临证指南医案》用以开郁；蜈蚣通经疏络，兴阳起痿。张锡纯《医学衷中参西录》认为蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。诸药相配，共奏疏肝解郁，散寒通络、调达宗筋之效。
2男性不育症精室论及其临床应用
关于男性不育病机的认识，传统中医多责之肾虚，从补肾论治。王琦教授根多年临床实践，结合例男性不育症病例临床流行病学调查结果，提出精室论和肾虚夹湿热瘀毒虫病机说，从而打破了单纯补肾种子的传统观念，为男性不育症的治疗提供了新思路。
2.1精室论的内涵
中医界历来对男子有没有贮藏精液的器官争论较多。王琦教授在《中医藏象学》（版）中对男子的精室进行了论述，阐明了中医精室的位置、功能、作用、与经络及气血的关系。精室为肾所属、与奇恒之腑相类，其经脉与肾经和督脉相通，故精室与肾、肝、命门关系密切。生理上，精室主生精，主泌精液。病理上，精室之病主要为精液病，涉及精室本身及阴器（阴茎、前列腺等），既有外因，又有内因，也受他脏病变的影响。精室的主要病症有少精（包括无精）、弱精、精冷、精液不液化、血精、脓精等，涉及精子发育异常以及前列腺疾病、精囊疾病等。
对于少精子症、弱精子症所致男性不育，王琦教授提出肾虚夹湿热瘀毒虫病机说。认为无论何种原因引起的不育,都会不同程度地损伤肾藏精、主生殖功能,故首以肾虚立论。临床所见不育症患者性激素测定多在正常范围,肾阳虚较少,所以肾虚以肾阴、肾精亏虚为主。湿热的形成,有因饮食肥甘辛辣或过量饮酒等不良生活习惯所致者,还包括性腺、附属性腺感染引起者。男性不育所见之瘀包括精瘀和血瘀。所谓精瘀，是因精液不液化所致的精稠或精浊；血瘀多见于精索静脉曲张及睾丸损伤。毒指各种有害化学物质、放射性辐射、食棉籽油等因素对生殖器官、生精功能的损害。虫指病原微生物，如支原体、衣原体等。肾虚与湿热、瘀、毒、虫构成男性不育病机五要素，但以肾虚夹湿热、血瘀为病机要点。
王琦教授针对肾虚夹湿热、血瘀的病机要点，并根据《内经》“阳化气，阴成形”的理论，提出补肾填精兼清湿热、活血化瘀的制方思想，创制男性不育主方“升精赞育汤”[3]：生地黄15～20g，熟地黄15～20g，山萸肉15g，山药15g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，桑椹子30g，枸杞子30g，紫河车10g，仙灵脾15g，巴戟天20g，香附10g，水煎服。
升精赞育汤乃移植六味地黄丸加味而成。方用生地黄、桑椹子、枸杞子，合六味地黄丸中的“三补”（熟地黄、山萸肉、山药），增强滋阴补肾益精之力；紫河车补益肾气以生精；仙灵脾、巴戟天温阳化气以求精。从3方面补肾填精，寓含“阳化气，阴成形”之意。泽泻、茯苓渗泄湿热，丹皮合生地黄凉血化瘀。诸药配伍，具有补肾填精兼清湿热、活血化瘀之功。适用于少精子症、弱精子症所致男性不育。
2.2精室论的临床应用
2.2.1加减应用临证可在男性不育主方升精赞育汤的基础上，结合辨病、辨症/微观加减化裁。（1）辨病加减：慢性前列腺炎及附睾炎引起精液异常者，加败酱草15g、土茯苓15g；精索静脉曲张者，加生黄芪30g，当归10g；支原体感染者，加百部、蛇床子各15g；血清泌乳素增高者，加麦芽50g，白芍30g；抗精子抗体阳性者，加黄芪30g，知母、女贞子各15g。（2）辨症/微观加减：少精子症者，酌加菟丝子15g，鱼鳔胶20g，鹿茸1g；精液不液化或液化不完全者，酌加麦芽60g，川萆薢30g，淡豆豉10g，水蛭6g；精子畸形率高者，酌加车前子15g（包煎），千里光15g，土茯苓15g，金钱草15g。临证对于服用汤剂不方便者，可改用王琦教授研制的国家级新药“黄精赞育胶囊”。
1.2.2验案举例穆某某，男，26岁，天津市某单位建筑工人。年3月15日初诊。主诉：弱精子症发现2年余。现病史：婚后2年，未予避孕，求嗣一直不育。年3医院查有“弱精子症”。自述婚后房事不佳，勃起不坚，平素腰酸怕冷，疲乏肢软，纳可，二便尚可，舌暗淡苔薄白腻，脉弦滑。曾予中西药治疗，疗效欠佳。既往史：双侧睾丸鞘膜积液。实验室检查：年3月14日北京大学男科中心精液常规检查：精液量：4ml；液化时间：25min，完全液化；密度42.86×/ml；a级5.42%，b级19.31%，c级8.42%，d级66.83%，精子活力24.7%，精子活动率33.17%；正常精子形态15%。诊断：西医诊断：弱精子症；中医诊断：不育症（肾虚夹湿热瘀毒）。立法：补肾填精，兼清湿热、活血化瘀。处方：仙灵脾15g，仙茅10g，熟地20g，山萸肉20g，山药20g，茯苓10g，牡丹皮10g，泽泻10g，桑椹子30g，枸杞30g，香附10g，巴戟天15g。30剂，水煎服。年4月13日二诊：精液质量较前改善，年4月11日北京大学男科中心精液常规检查示：a级8.40%，b级33.61%，c级14.71%，d级43.28%，精子活动率56.72%，精子活力42.02%，密度80.80×/ml，液化时间：15min，完全液化；精液量：4ml；正常精子形态56%。处方：熟地20g，山萸肉20g，山药20g，茯苓10g，牡丹皮10g，泽泻10g，桑椹子30g，枸杞20g，香附10g，巴戟天20g，鱼鳔20g，紫河车15g。30剂，水煎服。年8月17日复诊：以上方略予加减治疗4个月，精液质量接近正常。年8月16日北京大学男科中心精液常规检查示：a级16.10%，b级27.24%，c级20.74%，d级35.91%，精子活动率64.09%，精子活力43.34%，密度.77×/ml，液化时间：15min，完全液化；精液量：4ml。处方：黄芪30g，当归20g，枸杞子30g，桑椹子30g，山药30g，紫河车15g，金钱草15g。30付，水煎服。年10月26日电话回访，患者因配偶年9月月经未至，检查发现配偶受孕，于9月16日停服中药，爱人现已怀孕2月余。
按：患者婚后2年未育，精液检查提示为弱精子症。王琦教授治疗本案分三步进行：先是根据首诊伴见肾阳不足表现，去升精赞育汤中的生地黄、紫河车，加入温肾助阳之仙茅治疗1个月获效后，加入血肉有情之品鹿茸、紫河车以温肾阳、益精血，待精子质量接近正常时，改从精、气、血并补，终获满意疗效。
3慢性前列腺炎瘀浊论及其临床应用
慢性前列腺炎是成年男子的常见病、多发病。据统计，35岁以上男性35%～40%患有此病。美国国立卫生研究院目前已将慢性前列腺炎和心肌梗死、心绞痛、克罗恩氏病等一起列为影响人民生活质量最为严重的慢性疾病。
王琦教授对慢性细菌性和非细菌性前列腺炎分别提出热毒蕴结论和瘀浊阻滞论，确定分期论治的指导思想以及症候群论治的思路[4]，从而打破了湿热下注的传统认识。
3.1瘀浊论的内涵
慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CNP/CPPS)的发病率占慢性前列腺炎的90%。其主要表现为排尿异常及会阴、阴茎、肛门、尿道、耻骨或腰骶部的疼痛不适，或伴有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠等精神症状的一类综合征，具有症状顽固且治疗难度大2大特点。
国医大师王琦认为，慢性盆腔疼痛综合征归属中医学“子痛”范畴，其病机特点是瘀浊阻滞精窍。瘀不仅指血瘀，还包含瘀积不通，指前列腺导管常因管腔狭窄、结石阻塞，致使前列腺导管内分泌物淤积不出；浊为秽浊之分泌物。本病虽以湿热为致病之因，但其病机要点是瘀浊阻滞精窍，治宜祛瘀泄浊、行气止痛。对此，王琦教授创制CNP/CPPS主方前列止痛汤[3]：柴胡12g，天花粉20g，熟大黄10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，炮山甲6g，炒川楝子10g，延胡索10g，乌药10g，生甘草6g，水煎服。
前列止痛汤方取复元活血汤合失笑散加减。方中熟大黄荡瘀排浊，泄热凉血；柴胡疏肝理气，使气行血活，两药合用，一升一降，以攻散瘀滞，同为君药。桃仁、红花活血祛瘀，消肿止痛；穿山甲破瘀通络，共为臣药。当归补血活血；天花粉清热散结消肿；川楝子、延胡索（失笑散意）助大黄、桃仁、红花活血祛瘀、散结止痛；乌药助柴胡疏肝行气，同为佐药。甘草缓急止痛，调和诸药，为佐使之用。本方具有祛瘀泄浊、行气止痛功效。适用于慢性前列腺炎盆腔综合征腰部以下、耻骨上或膀胱区域的疼痛）。会阴部、后尿道刺痛，痛引睾丸、阴茎、腹股沟或小腹，排尿时不适甚或刺痛，性生活次数常因疼痛而减少，舌质偏暗，脉弦涩。前列腺触摸质地偏硬，大小正常或偏小；前列腺液较难按出，镜检白细胞可出现成堆，亦可见红细胞、卵磷脂小体明显减少。
3.2瘀浊论的临床应用
3.2.1分期论治初中期以湿热为病出现的寒热夹杂证为主、瘀浊阻滞症状为次，治宜选用当归贝母苦参丸合薏苡附子败酱散加减。病情发展到后期，以瘀浊互结症状为主、湿热表现为次，治以前列止痛汤为主方加减应用：如尿频、排尿不适，可酌加金银花、红藤、败酱草解毒排浊；尿道刺痛明显者加琥珀粉以化瘀止痛。
3.2.2症候群论治根据患者出现的尿道刺激症候群、盆腔疼痛症候群和精神心理症候群等，分别从化浊利精窍、活血通络脉、疏肝解抑郁论治。其中化浊利精窍，可选当归贝母苦参丸加味；活血通络脉，治以前列止痛汤为主方酌加乳香、没药、三七粉；疏肝解抑郁，则选用柴胡疏肝散加减。
3.2.3辨体论治慢性细菌性前列腺炎患者多见湿热体质：平素嗜食辛辣膏粱厚味,或烟酒太过,致脾胃运化失常,酿生湿热,湿热下注为病或者性生活不洁湿毒之邪内侵前列腺而为病，日久易形成湿热之体。非细菌性前列腺炎患者多见湿热质、血瘀质、气郁质：因意淫、手淫、性交等忍精不射或嗜好烟洒或辛辣肥甘厚腻之品，酿生湿热循经下扰，易形成湿热体质；长时间压迫会阴部,如骑车、久坐等，前列腺持续处于充血状态,久则血行不畅，易形成血瘀体质；病情迁延不愈,情怀不畅,久之气机郁滞，则易形成气郁体质。因此，辨病、辨证当与辨体论治相结合，加用黄柏、车前子、土茯苓等清热利湿之品或穿山甲、桃仁、红花等祛瘀通络活血之品，或者加龙骨、牡蛎、柴胡等疏肝理气之品。
3.2.4验案举例李某，男，36岁。初诊日期：年1月24日。主诉：肛门坠胀酸痛，久坐不舒，伴有会阴部不适3月余。现病史：去年10月始有尿痛伴前阴部不适，持续至今，医院诊查，前列腺右叶结节压痛，镜检白细胞满视野。先后用抗生素、“前列舒丸”等治疗，疗效欠佳。刻下以肛门坠胀酸痛为甚，伴有前阴部疼痛，无尿急、尿痛等症状，舌淡红，苔中薄黄，脉滑而数。实验室检查：卵磷脂少，白细胞满视野。诊断：西医：慢性前列腺炎盆腔综合征；中医：子痛（热毒不清，瘀血阻滞）。立法：清热散结，活血止痛为法。处方：柴胡12g，制大黄6g，桃仁10g，红花10g，炮山甲6g，当归10g，天花粉20g，金银花15g，陈皮6g，防风10g，白芷10g，甘草6g。14剂，水煎服。年2月7日二诊：前阴部、肛门疼痛已控制，惟站立及久坐尚有隐痛，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。上方去制大黄、白芷，加虎杖15g，丹参15g，制乳香6g、制没药6g。14剂，水煎服。后随诊前述诸症均已控制。
按：复元活血汤原治跌打损伤，恶血留于胁下，痛不可忍等。王琦教授应用名方，主要学习其制方思想，临证时既能执守，又能圆通，明其理而活其法。根据其活血祛瘀、疏肝通络的制方思想，用于前列腺痛，常数剂痛失。对该病而见热毒内蕴下焦之证时，常采用本方合仙方活命饮清热解毒、活血止痛，疗效显著。
参考文献：
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北京:北京中医药大学博士学位论文，：33-38.
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，12（1）：3-9.
（收稿日期：-04-01）
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