新安王氏内科
王仲奇与王任之论治胃脘痛
用药特色分析
王氏内科
“新安王氏内科”，又称“新安王氏医学”。迄今二百余年，名家辈出，如民国时期海上名医王仲奇，建国后全国名老中医王任之、王乐匋等，王氏内科医家临证论治胃脘痛颇具特色，其学术特点鲜明、理论内涵丰富，料度脏腑，独见如神。胃脘痛病名最早见于《内经》，古代曾将胃脘痛和心下痛混为一谈，后世医家将其作了明确的区分。胃脘痛为脾胃科临床常见病之一，多见于慢性胃炎、胃溃疡，也见于十二指肠炎症或溃疡、食管炎等。胃为水谷之海，多气多血之腑，病有寒热虚实之分，临证当知常达变，圆机活法，才能效验。王仲奇、王任之对胃脘痛各有研究，笔者借助数据挖掘技术比较研究２位医家对胃脘痛的病因病机、治法、用方用药思路的异同。
1资料与方法
1.1 资料来源
本次研究所需文献及医案资料分别选自《王仲奇医案》，其中胃脘痛处方74例；《王任之医案》，其中胃脘痛处方例。
1.2中医诊断标准
参照《中医内科学》胃脘痛诊断标准。①主要症状：以上腹近心窝处胃脘部疼痛为特征，不同程度与性质的疼痛；②伴随症状：常伴食欲不振，脘腹痞胀，恶心呕吐，纳呆泛酸，嗳气吞腐等症状；③发病特点：发作前多有明显的诱因，如天气剧烈变化、劳累、恼怒、饥饿、服用有损脾胃的药物等；④发病年龄：本病可发于各个年龄段，以中老年为多。
1.3纳入标准
医案中临床症状表现涉及胃、脘的“疼”“痛”者，且其为主要症状；医案中有明确的中医辨证分型者；患者姓名、症状、辨证过程、处方、用药记录清晰完整。
1.4排除标准
①医案临床症状未涉及胃、脘的“疼”“痛”者；②临床表现涉及“疼”“痛”，而位置非胃、脘等；③相关的对症加减用药仅收录三诊及三诊以内处方；④排除无方无药、组方不详及重复出现者。
1.5数据整理
将医案数据录入数据库，完成后，由双人独立性审核数据，以确保数据的准确性。①药物分类采用《中药学》中所载分类作为参照。②将数据库中药物别名依据年版《中华人民共和国药典》进行统一，以利于统计。如金钗斛统一为石斛，于术统一为白术等。③数据库中部分药物常以药对形式出现，如青陈皮，煅龙牡，谷麦芽等，录入过程中分开录入。④数据库中同一药物采取不同炮制方法者，录入过程中也应区分录入，如生甘草、炙甘草等。
1.6统计方法
1.6.1描述性统计
通过Excrl进行药物频次分析，并对主要药物进行四气、五味、性味、归经分析。
1.6.2相关分析
相关分析是研究变量间随机性关系的方法，相关系数ｒ＞０称正相关，ｒ＜０称负相关，ｒ绝对值大小表示两个变量间直线关系的密切程度。本研究以处方中出现频次排名靠前的中药，通过SPSS22.0统计软件，与胃脘痛主要证型进行Spearman相关分析，探究得出主要证型的关联中药。
1.6.3关联分析
将零散的、非标准性的数据通过IBMSPSSModeler14.1进行关联分析，将每个医案视为1个集合，而医案选用处方中的每味药物是１个子集，通过方剂学相关知识将发现的问题转换为关联规则频繁模式挖掘问题，从而发现医案所用方剂中的多重规律，通过关联分析探究药—证之间的关系。
结果
2结果
2.1频次分析
《王仲奇医案》共选入处方74首，共出现次中药，统计出现频次≥15的中药，共15味中药，其中频次最多的3位中药为半夏、茯苓、旋覆花；《王任之医案》选入处方首，出现次中药，统计出现频次≥35的中药，共16味中药，其中排名前3的中药为瓜蒌、半夏、枳壳，结果见表1。
2.2药对分析
对２位王氏医家论治胃脘痛高频药对结果进行分析，王仲奇常用半夏、旋覆花，半夏、茯苓，半夏、瓜蒌等药对，王任之常用半夏、枳壳，半夏、瓜蒌，瓜蒌、枳壳等配伍，结果见表2。
2.3四气五味分析
王氏医家治疗胃脘痛，主要以温药为多，如半夏、枳壳、五灵脂等；寒药、平药次之，寒药如瓜蒌、黄连；平药如茯苓、佩兰、香附等，少用凉药、热药。五味则以苦味为主，如枳壳、五灵脂等；王仲奇以辛、甘为辅，如白豆蔻、神曲等；王任之所用甘味较王仲奇甚，如瓜蒌、甘松等，结果见表3。
2.4药物归经分析
２位王氏医家治疗胃脘痛好用归肝、胃、脾经的药物，其余脏腑归经药涉及较少，王仲奇用药主归肝、胃、脾经，王任之用药主归肝、脾、胃经，结果见表4。
2.5证型分布及相关分析
王仲奇辨治胃脘痛主要证型为肝气犯胃证、饮食伤胃证、瘀血停胃证、寒邪客胃证；王任之辨治胃脘痛主要证型为肝气犯胃证、脾胃虚寒证、饮食伤胃证、瘀血停胃证等，结果见表5。结合临床实际，以选取王仲奇处方中统计出现频次≥10的中高频药物共29味，选取王任之处方中统计出现频次≥10的中高频药物共34味，与其４个主要证型分别进行Spearman相关分析，当ｒ＞０时，得到王仲奇相关分析结果：与肝气犯胃证正相关中药5味，与饮食伤胃证和寒邪客胃正相关中药各４味，与瘀血停胃证正相关中药３味，结果见表６。王任之Spearman相关分析结果：当ｒ＞０时，与肝气犯胃证和饮食伤胃证正相关中药各２味，与脾胃虚寒证正相关中药１味，与瘀血停胃证正相关中药５味，结果见表７。
2.6关联分析
通过关联规则频繁模式挖掘方法，设支持度大于10％，置信度大于90％，提升度大于1，对高频药物进行分析，得出王仲奇论治胃脘痛主要为瓜蒌→薤白，半夏→薤白，佩兰→陈皮等关联，见表8，王任之主要为瓜蒌→薤白，半夏→枳壳，半夏→薤白等组合关联，见表９。
讨论
3讨论
胃脘痛记载始见于《黄帝内经》，“木郁之发，民病胃脘当心而痛”。其临床辨治颇为复杂，《黄帝内经》云：“六腑以通为用”，故胃腑以通为顺，以降为和。《临证指南医案·胃脘痛》云：“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣。”叶天士尊通法为治疗胃脘痛的大法。新安王氏内科医家王仲奇、王任之临证诊疗胃脘痛，远宗仲景，私淑叶天士，认为其病机多为“不通则痛”，兼夹“不荣则通”，治疗胃脘痛多从通立法。广义之通法是指疏通脏腑经络气机，消除体内壅滞，畅行气血津液的各种方法，具体如消食、理气、化痰、祛湿、散寒、泄热、养阴、温阳等，但治法又有所区别。
从表１高频药物频数表中可以看出，半夏、瓜蒌、枳壳、薤白为其共同的常用药，《日华子本草》云：半夏，味咸，辛。治吐食反胃，霍乱转筋，肠腹冷，痰疟。瓜蒌宽胸散结，化痰消痞之功显著。加之薤白辛温通阳，豁痰下气，理气宽胸，符合“胃以降为顺”。枳壳行气宽中、消食化积，诸药并进，顺应胃腑下降特性，调其血气，疏其壅塞，消散郁滞，给邪以出路，而达消食、理气、化痰、温阳之效，以彰通腑之功。除半夏、瓜蒌、枳壳、薤白等共同药物外，王仲奇多用茯苓、白豆蔻、神曲等健脾消食、理气宽中之药，王任之则加用五灵脂、川楝子、瓦楞子等活血祛瘀之药物，用于疾病日久，瘀血停滞之症。
《金匮要略》云：“五脏元真通畅，人即安和”，强调人身元气通畅的重要性。如表２所示，王仲奇常用药对前６位为半夏、茯苓、旋覆花、瓜蒌、佩兰配伍，佩兰醒脾开胃，佐淡渗利湿茯苓，裨益脾胃运化之功，消食祛湿。又以宽胸散结之半夏、瓜蒌，务在通畅脾胃气机，促进脾升胃降恢复正常，旋覆花降气止呕急其标。王任之高频药对配伍通中寓补，除半夏、瓜蒌、薤白、枳壳配伍外，尤好用九香虫配半夏、枳壳等，九香虫温中散寒、兴阳益精，赵献可云：“饮食入胃，尤水谷在釜中，非火不能熟。”胃阳式微，法当温通阳气，以助腐熟水谷，温燥脾胃，多用于脾胃虚寒之证。从表３可得，两位王氏医家常兼顾寒温之气，胃脘痛临床多是脾虚为本，胃痛为标，虚实并见，寒热错杂，治疗上应调和阴阳，寒温并用，间者并行。药味好取苦、辛、甘，辛开苦降之法集辛苦于一体、熔寒温于一炉，立足于“通法”，辛能理气健脾、开气宣浊，温能温阳散寒，苦能降胃除痞、泄热利湿，寒能清泄郁热。故两位王氏医家临床常施辛开苦降之通法，清热和胃，顺气降逆，调畅脾胃气机，促进脾升胃降。甘能补能和能缓，入脾土，裨益中焦之虚证，未免滋腻碍胃。主用辛苦，加用甘味之药调之，王氏医家善共用苦辛温之枳壳、薤白行气通阳，除中焦之壅滞，王仲奇加用甘淡茯苓，健脾渗湿，王任之配伍甘平香附，理气止痛。
《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。土气之输布需肝气调达，运化气血功能方能正常，而肝病往往会致脾胃受累。肝为刚脏，将军之官，肝气太旺则横克中土，仲景云：“见肝之病，知肝传脾。”临床上肝脾常相互影响，故王氏医家临证常肝脾同治，调畅气机，两位医家临床用药亦多入肝脾胃三经，如表４所示。由表5可知，2位王氏医家临证主要治疗胃脘痛之肝气犯胃证。从表６、７结果可知，当Ｐ＜0.05，ｒ≥０时，药物与证型呈正相关，王仲奇对肝气犯胃证喜用旋覆花、枳壳、瓜蒌、绿萼梅、苦杏仁等药，疏肝兼通阳；脾胃虚弱证则用黄芪，《药性赋》曰：“黄芪，味甘、气温……温分肉而实腠理，益元气而补三焦。”新安医家颇重黄芪，配伍人参补中益气，脾胃喜温而恶寒，以甘温化苦寒，甘入脾，平脾胃之内伤，正合脾胃虚弱证；瘀血停胃证用泽兰、五灵脂、红花，以活血化瘀，通络止痛；寒邪客胃证则用白豆蔻、神曲、藿香、大麦，取暖胃宽中，健脾和胃之效。王任之对肝气犯胃证喜用五灵脂、郁金，突出行气活血，疏肝解郁之功。脾胃虚弱证亦是用黄芪，瘀血停胃证用五灵脂、丹参、仙鹤草、红花、郁金，祛瘀致新。饮食伤胃证则用陈皮、厚朴，合用健脾行气，和胃祛痰。
由表８、表９可以看出两位王氏医家共同的关联强度最高的组合为瓜蒌→薤白，脾胃虚弱，失于运化水湿。痰湿停聚中焦，胃气阻塞不通，不通则痛，王氏医家用瓜蒌、薤白等通阳泄浊，畅通脾胃气机。王仲奇或以陈皮配佩兰，《名医别录》曰：“兰草（佩兰），无毒，除胸中痰癖。”其性温而燥，可芳香醒脾，运脾化湿，取其辛温开通之性，复中焦运纳升降之常。脾胃和合，湿浊得化，气机条畅，则胃腑自能通降。或以茯苓佐肉豆蔻温中行气，治疗寒邪客胃证。王任之亦常用瓦楞子→娑罗子、乳香→没药的关联组合，胃脘痛日久，由气分深入血分，久痛入络致瘀，瘀结胃脘，可形成癥积。王任之以瓦楞子配娑罗子活血化瘀、理气消食。
综上，两位王氏医家诊治胃脘痛以通为大法，务在祛除阻塞胃气疏降之因，或疏通气机，或健运脾胃，或活血化瘀，或消食化滞，或温中行气，胃脘痛常兼气滞，以辛开苦降法，用辛香理气之品，和胃止痛。顺应胃腑和降之性，畅通人身元气，促进疾病痊愈。王仲奇与王任之治疗胃脘痛思路一脉相承，具体用药却各有特色。王任之在王仲奇扶正健脾，通邪止痛基础上，更加重视胃脘痛日久，瘀血、痰邪留滞，常施以通阳泄浊、化瘀通络之法。明辨异同，不仅对两位医家学术思想更加了解，同时对胃脘痛亦有更多的认识，从而更好地应用于临床。
