王键教授辨治胃病学术经验
王键，安徽中医药大学教授，博士生导师，系“新安王氏医学”第6代传人，国家中医药管理局第一批全国中医学术流派传承工作室建设单位“新安王氏内科流派传承工作室”负责人，从医30余载，长于内科杂病的诊治，医德高尚，医术精湛，对学生更是耳提面命，谆谆教诲。笔者作为主要传承人之一，有幸跟随导师王键教授学习10余年，导师认为学医者必须熟读经典、勤于临证、潜心钻研。兹对其治疗胃病的经验整理如下。
1
重脾胃升降，以瓜蒌薤白半夏汤通降胃气
脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽。脾主升清，胃主降浊。正如《素问·阴阳应象大论篇》言:“清气在下，则生飨泄;浊气在上，则生月真胀。此阴阳反作，病之逆从也。”说明脾胃升降功能一旦失常，则诸证变生。若因饮食不节，情志失调，思虑过度，升降失司，脾胃失职，则会导致升降反从，痰湿阻滞，气机壅塞。患者往往以痞满、胃痛等为主诉，主要症状有肮腹痞满、闷塞不舒。伴有头重如裹、身重肢倦、恶心呕吐、不思饮食、口淡不渴、小便不利等症，舌体胖大、边有齿痕、苔白厚腻，脉见滑象。
王师认为，胃病的治疗核心是恢复中焦脾胃升降之职，治疗当以辛开苦降为法，方药以瓜蒌薤白半夏汤为基本方。瓜蒌薤白半夏汤来源于《金匮要略》，方中瓜蒌苦寒，能化痰宽胸;薤白辛温滑利，走而不守，能通胸中之阳，配瓜蒌又善治痰浊阴邪;半夏燥湿化痰、消痞散结。全方有行气解郁、通阳散结、祛痰宽胸的功效，为张仲景治疗胸痹要方。现代临床多用此方治疗心血管系统疾病，疗效颇佳。然新安王氏内科医家灵活地将本方用于脾胃病中，每获良效。王师以此方治疗中焦脾胃，也是取此方之“通”。胃以通为顺，诸如脘痞胀闷、疼痛、纳呆等症，其病因或为火，或为痰、瘀、湿、食等，但气机不畅乃其基本病机，因此治疗当以“通顺”为第一要务。如1例慢性浅表性胃炎患者，经常胃痛不适，就诊时脘腹胀痛，并出现恶心、呕吐之症，舌质偏红、苔白而腻。王师辨证此属湿阻中焦、胃气失于和降使然，治以化湿和胃，药用瓜蒌薤白半夏汤加理气药枳壳、厚朴、绿萼梅、青橘叶等，以理气化湿、以通为顺。疼痛明显时可加九香虫、炒延胡索等理气止痛之品。
2
重肝木条达，以魏氏一贯煎疏肝和胃
肝为木，脾胃为土，木克土，肝木对脾胃有制约作用，中焦气机的升降有赖于肝之疏泄，如《素问·宝命全形论篇》所说:“土得木而达。”因此，病理上就会出现木旺克土或土虚木乘之变。忧思恼怒、情志不遂、肝失疏泄、肝郁气滞、横逆犯胃，以致胃气失和、胃气阻滞，即可发为胃痛。所以《杂病源流犀烛·胃病源流》谓:“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”
对此类患者，王师临证喜用名方一贯煎加减。本方出自清代名医魏之琇的《续名医类案》。方药组成:北沙参、麦冬、生地黄、当归、枸杞子、川楝子。方中重用生地黄为君，滋阴养血以补肝肾，壮水之主以滋肝木;伍枸杞子益肝阴、养肝体、益精血，当归养血补肝，佐以北沙参、麦冬既滋脾胃之阴，又滋水之上源，肺胃津旺，共奏培土荣木、养金抑木之功效;川楝子既能疏泄肝气，又能顺肝木条达之性，且制诸药滋腻碍胃之弊。诸药合用，补疏兼施，寓疏于补，滋阴柔肝，条达肝气，疏肝理气又不耗伤阴血，肝体得以濡养，肝气得以条畅。
王师临证应用一贯煎疏肝和胃治疗胃病疗效显著。此类患者多因肝郁日久，化火生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热，多有胸肮胁痛、吞酸吐苦、咽干口燥、舌红少津、脉细弱或弦等症。如1例患者原有慢性胃炎伴隆起糜烂病史，自觉脘腹隐痛，有嘈杂感，伴暖气、食欲不振、大便干结、口干思饮、夜寐欠安，舌质偏红、苔薄白，局部有片状斑剥，脉细弦微数。王师辨证为胃阴不足、气失和降，以一贯煎加安神之辈收效。
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随证加减
上述二方为基本方，临床病症复杂多端，往往多种病机交互存在，故临证并不是单用一方，而是根据临证特点灵活运用加减。
如胃肮痞满胀闷加制川厚朴、炒积壳、制香附等;
遇阴虚不足者，用香椽皮、佛手等和缓之品，达到理气而不伤阴;
确有阴伤而又有气滞不通，则于方中加青橘叶、绿萼梅，以其芳香轻灵之性理气和胃，兼舒肝气郁滞，体现了新安医家用药轻清流动的风格;
胃肮疼痛较甚加炒延胡索、炒川楝子，合为金铃子散以行气止痛;
对于久病入络不通则痛的患者，加入九香虫一味以增强理气止痛之效，其效极佳;
烧心反酸加锻瓦楞子以制酸和胃;
消化不良酌加鸡内金、炒山楂、炒谷芽、炒麦芽以助消化;
舌苔厚腻者多有痰湿内阻，宜合用二陈汤。
此外，蒲公英也是王师在临证中常用的一味要药。《本草从新》云:`蒲公英，至贱而有大功……亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可常服久服而无碍。”即便是脾胃虚寒者，经过合理配伍，也可使用。
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临床验案
患者周某，女，46岁，年12月16日初诊。自觉胃脘作胀，暖气频作，伴有隐痛，胸部偏左胀痛不适，食欲明显减退，大便干结，体倦乏力，两膝酸软。口中作干，舌淡红、苔薄少津，脉微弦涩。
故以一贯煎加减化裁。处方:生地黄10g、北沙参10g,枸杞子10g、香椽皮10g、鸡内金15g、炒山楂12g、炒谷芽20g、炒麦芽20g、薤白10g、全瓜蒌10g、法半夏12g、炒枳壳12g、制川厚朴10g、广郁金10g、杜红花12g、虎杖15g、炒延胡索10g.7剂，水煎服，每日1剂。
年1月2日二诊:木失条达、胃失和降，前以一贯煎化裁，食欲渐复，左侧胸部胀痛见缓。但胃脘仍觉胀闷，伴有隐痛，嗳气时作，口中发黏欠爽，大便干结不畅，舌质偏红、苔腻微黄，脉细弦。原法变通，清解郁热、和降胃气，兼以化湿通腑。
处方:薤白10g、全瓜蒌10g、法半夏12g、炒枳壳12g、制川厚朴10g、旋覆花(包)10g、蒲公英20g、茯苓15g、制香附10g、炒延胡索10g、鸡血藤12g、炒谷芽20g、炒麦芽20g、马蹄决明子12g、淡竹茹10g、紫苏梗10g。7剂，水煎服，每日1剂。
药后大便得通，胃肮胀闷明显减轻，疗效颇佳。
按语
本例患者初来就诊时，虚实错杂，究其病机属肝胃不和。木失条达、胃失和降，虽然患者胃脘作胀，但舌淡红、苔薄少津，口中作干，故不可单纯用理气消胀之品，要顾护阴津，肝为刚脏，宜柔宜和，胃为阳土，宜凉宜润。因此一诊应用一贯煎合瓜蒌薤白半夏汤滋阴疏肝、和胃降气、清热化痰，并加鸡内金、炒山楂、炒谷芽、炒麦芽消食和胃，香椽皮、枳壳、厚朴理气消胀，久病入络，郁金、红花、虎杖、炒延胡索活血止痛。7剂后，患者食欲渐振，胀痛见缓，但胃肮仍觉胀闷不舒，伴有隐痛，嗳气时作，口中发豁欠爽，大便干结不畅。四诊合参，原法变通，去滋阴之品，清、降、通为主要治法，以瓜蒌薤白半夏汤加行气化痰药物而收效。可见，在临床实际中，上述二方应根据临证特点灵活加减方可奏效。
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讨论
辨治胃病如何根据胃病的特点适当配伍药物提高治疗胃病的疗效，是一个值得研究的课题。王师认为，脾胃是气机升降的枢纽，在人体生命活动中有着举足轻重的作用，胃气生，饮食进，气血生。《灵枢·五味》有云:“胃者，五脏六腑之海也;水谷皆入于胃，五脏六腑皆享气于胃。”胃病有虚实夹杂之别，遣方用药也有温清通补之分，王师临证治疗胃病在“中焦如衡”的理论指导下，贵在通降，平衡通顺，开其郁滞，标本兼顾。诚如《医学真传·心腹痛》所言:“夫通则不痛，理也，但通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”
除此之外，在胃病的辨证论治中，王师尤重视舌诊，其认为舌苔如明镜，舌象的客观性变化是胃病病理性变化的重要体现，对于分清疾病本质、临证选方用药具有一定的参考价值。章虚谷云:“无病之人常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也。”同时王师强调饮食、情志、气候以及体质因素对于胃病的影响，只有掌握了胃痛证候转变规律，调升降，适寒温，畅气机，才有利于辨证治疗和判断预后。
参考文献:
[1]陈业农，俞丽华，唐巍，等.辛开苦降法与临床脾胃病证治特点辨析[J].中医药临床杂志，(1):70-71
[2]景衎，郜峦.王键教授运用瓜蒌薤白半夏汤论治慢性胃炎经验[J].辽宁中医学院学报，,6(2):18
本文原刊于甘肃中医药大学学报第33卷第3期，著作权归原作者所有
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编辑排版：周静
图片来源于网络
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