朱良春，男，生于年8月，江苏镇江市人。早年拜孟河御医世家马惠卿先生为师。继学于苏州国医专科学校，并于年毕业于上海中国医学院，师从章次公先生，深得其传，从医已逾70载。年12月国务院批准为“杰出高级专家”，同年卫生部授予“全国卫生文明建设先进工作者”称号。年国家确认为首批全国继承老中医药专家学术经验导师。年10月江苏省人民政府授予“中医药系统先进工作者”称号，年10月国家中医药管理局授予“全国老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师”称号。年获首届“国医大师”称号。

痹症是以经脉、肌肉、筋骨、关节等部位疼痛、重着、顽麻不仁、屈伸不利或关节肿大、僵直、畸形、肌肉萎缩为临床特征的一类疾病。由人体营、卫、气、血失调或气血亏损，腠理疏豁，以致风、寒、湿、热之邪乘虚袭入，壅塞经络，深入骨骱，久而为痹。相当于现代医学的骨关节疾病和部分胶原性结缔组织一类疾病。风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、增生性脊柱炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、肩关节周围炎、骨质增生等病均属本病范畴。

病例一

陈某，男，56岁，工人。

年9月4日初诊：周身关节疼痛已历4年有余，在他院诊为风湿性关节炎。平素畏寒怯冷，疼痛游走不定，每遇寒冷则疼痛加剧，两腿可见红斑结节，查血沉70mm／h，抗"0"正常，舌苔薄腻，舌质偏淡，脉细。

证属风寒湿痹，乃风湿活动而体质偏虚者，治宜温经通络。

处方：制川乌(先煎)10g，全当归10g，仙灵脾15g，川桂枝(后下)8g，寻骨风20g，荐草20g，徐长卿15g，生甘草5g。7剂。

9月11日：药后关节疼痛较平，红斑结节明显减少，此乃佳象，但仍觉疼痛走窜不定，舌苔白腻，脉细。效不更方，循原法治之。上方加炙蜂房10g，炙全蝎(研末分吞)2g。6剂。

9月19日：今日复查血沉已降为21mm／h，周身关节痛趋定，腿部红斑结节消失，为巩固疗效，嘱其原方再服10剂。

年6月5日随访，患者痊愈后，未再复发，正常上班。

病例二

何某，女，38岁，营业员。

年7月1日初诊：近周来发热不退，甚则体温高达39℃，关节游走性疼痛，以致行走不利，乃往某院急诊室治疗，且于3天前入院观察，查抗"0"u，血沉38mmda，服阿斯匹林有效，确诊为风湿热。刻下体温38℃，关节痛剧，以下肢为甚，舌苔黄腻，脉象濡数。

证属湿热流注经隧，治拟清化湿热，祛风通络。

处方：律草20g，寒水石15g，炙僵蚕10g，生苡仁30g，酒炒桑枝20g，寻骨风20g，广地龙10g，知母12g，六一散(包)10g。4剂。

7月7日：药后关节疼痛显减，但脉数未静，此邪热尚未趋戢之征。体温37℃口干纳呆，舌苔黄腻、质红，仍守原方出入，上方加老鹳草20g。6剂。

7月15日：服上药后关节疼痛明显缓解，且能行走，苔薄脉濡。湿热流注经络，已渐趋泄化，效不更法。原方加全当归、乌梢蛇各12g。6剂。

7月22日：关节疼痛已止，苔薄微腻，上方又进6剂，后复查抗"0"u，血沉12mm／h，基本痊愈。

病例三

黄某，女，25岁，工人。

年4月3日：关节酸痛已8个月，抗"0"一直在u，血沉30mm／h，气交之变，寒冷季节则疼痛更甚，纳谷欠馨。舌苔薄腻，边有瘀斑，脉象细涩。

此乃寒瘀交阻，经脉痹闭。治宜散寒化瘀，蠲痹通脉。

处方：川桂枝(后下)10g，制川乌(先煎)8g，紫丹参15g，全当归12g，炙地鳖虫10g，生黄芪12g，六轴子2g，寻骨风20g，甘草5g。6剂。

4月14日：药后舌边瘀斑稍化，由条状转为斑点状，纳食已馨；至于关节疼痛有所增剧，此乃与痹闭渐通有关，可以预示病将进入佳境。脉细。前法既效，毋庸更张。

处方：全当归10g，川桂枝(后下)8g，仙灵脾10g，鸡血藤30g，寻骨风30g，炙地鳖虫10g，制川乌(先煎)6g，甘草5g。5剂。

另：益肾蠲痹丸g，每服6g，每日晨、晚各1次，食后服用。

6月21日：关节疼痛渐定，抗"0"u，血沉25rnm／1a，舌边紫斑已渐消退，脉象细缓，仍守前方继进。8月2日：服药共40剂后，复查抗"0"u，血沉17mm／h，关节疼痛亦除，基本痊愈。

病例四

赵某，男，45岁，干部。

年4月3日初诊：患颈椎病3年，医院摄片确诊，予口服骨刺片、蜡疗效果不著。近两月来，项背疼痛，左肩胛灼热疼痛，两手臂麻痛处遇风寒疼痛增剧，疼痛难忍。察舌质红，苔黄腻燥黄，脉滑。

此乃寒湿袭于经脉，郁久化热，经脉痹闭。治宜清泄郁热，蠲痹通络。

处方：制川、草乌各10g，川桂枝8g，生地黄15g，葛根30g，片姜黄15g，寒水石20g，当归15g，地鳖虫10g，炙僵蚕10g，炙全蝎3g(研末分吞)，羌活10g，甘草6g，10剂。嘱加强功能锻炼。

4月18日二诊：服上药左肩胛灼痛减，肩臂疼痛稍缓，苔薄腻黄，脉细弦。此乃郁热有泄化之机，续当原法继进之。上方续服10剂。

4月28日三诊：药后左肩胛灼痛已平，惟肩臂麻木疼痛未已，苔薄白，脉细弦。此乃郁热已净，痹闭尚未悉通之证。继当蠲痹通络，益肾固本，予益肾蠲痹丸每次6g，每日2次，以善后之。

年3月信访，已告痊愈。

颈椎病，虽同属痹症范畴，但颈椎病又存在其自身病理特点，加之寒热错杂一身，所以处方既用川草乌、桂枝及虫药蠲痹通络，生地、寒水石清泄郁热，又选用羌活、葛根作用于颈椎的药物。尤其颈椎病为骨之退行性病变，故得效之后，即改用有益肾壮督、蠲痹通络双重作用之益肾蠲痹丸，标本兼治而收功。

病例五

杨某，女，33岁，工人。

年4月5日初诊：去年10月开始周身关节疼痛，怕冷恶热，血沉mm／h，经常发热(37．5℃～38．2℃)，一度怀疑为红斑狼疮，但未找到1E细胞，嗣查类风湿因子(+)，乃确诊为类风湿性关节炎。迭用抗风湿类药物无效，长期服用地塞米松(3片／N)以缓其苦。目前关节肿痛、强硬，晨僵明显，活动困难，生活不能自理；面部潮红虚浮，足肿，腰痛，尿检蛋白，苔薄黄，舌质紫，脉细弦。

郁热内蕴，经脉痹阻，肾气亏虚，精微失固。治宜清化郁热，疏通经脉，益肾固下。

处方：生地黄45g，赤芍、当归、地鳖虫、炙蜂房、制川乌、乌梢蛇各10g，鸡血藤、白花蛇舌草各30g，仙灵脾、苍耳子各15g，甘草3g，10剂。

4月27日二诊：药后热未再作，关节肿痛显著减轻，乃又自行继服10剂。目前已能行走，自觉为半年来所未有之现象。复查血沉已降为60mm／h，尿蛋白(+)。效不更方，激素在递减。原方生地改为熟地黄30g，10剂。益肾蠲痹丸3袋，每次6g，每日2次，食后服。

5月10日三诊：症情稳定，血沉已降为28mm／h，类风湿因子亦已转阴。激素已撤，汤药可暂停，以丸剂持续服用巩固之。

9月2日随访：关节肿痛已消失，活动自如，体重增加，已恢复轻工作。

病例六

周某，男，68岁，退休工人。

年11月26日初诊：双侧腰腿疼痛，麻木二个月，不能行走，邀请出诊，刻见口干，便秘，舌质红，苔薄黄，脉弦。CT示：

①1畸--5椎问盘膨隆退变；

②13～4，b～S1椎问盘突出；

③12～s1椎管轻度狭窄；

④椎体及小关节增生退变。此肾虚顽痹，予益肾壮督通络之剂。

处方：鸡血藤、稀莶草、炒延胡、全瓜蒌各30g，生熟地各15g，全当归、补骨脂、骨碎补、乌梢蛇、露蜂房、地鳖虫、赤白芍各10g，甘草6g。10剂。

另：益肾蠲痹丸4g×30包，每次1包，每日3次，饭后服。嘱：卧硬板床休息。

二诊(12月9日)：药后疼痛大减，能自行上下楼梯，口干、便秘亦除。舌红苔薄黄，脉细小弦。仍从上方加桑寄生、川断各15g。14剂。

三诊(年元月25日)：服药后疼痛已除，活动自如，惟足趾麻木，夜间下肢痉挛，有时便秘。舌红苔黄腻，气血不畅，络脉欠利，营阴亏耗，续当调气血、和络脉、养阴液。

改拟下方续治：

生白芍、稀莶草、伸筋草、全瓜蒌、鸡血藤各30g，生地黄、生熟苡仁各20g，宣木瓜、葛根各15g，乌梢蛇、地鳖虫、炙蜂房、川石斛、全当归、桃仁、红花各10g。14剂。

四诊：诸症均除，黄腻苔亦退，予益肾蠲痹丸每次4g，每天3次，饭后服，连服3～6个月以资巩固。随访未复发。

对本病治疗一般按寒湿痹或腰腿疼治疗，疗效有时不够满意。笔者于此，首先注重肾虚之内因，因肾虚局部气血不畅而致椎体及纤维环退变，椎管内骨质增生导致椎管狭窄，加之久坐，弯腰工作，更增加其病变程度；其次本病的外因多为感受寒、湿之邪使局部气血不得流通，络脉痹阻，而且骨质增生对周围组织的压迫又加重了络脉痹阻这一病理改变，此二者相互作用，使纤维环这原本血供就少的组织更加代谢减慢，退化加速，弹性日渐减退；故一旦遇负重、弯腰、硼跳或极小的扭身等诱因，均可使纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根或脊髓而诸症蜂起。揆其病因病机、临床表现，无疑属于骨痹、顽痹范围，以补肾、壮督为主，而用熟地黄、补骨脂、骨碎补、桑寄生、炙蜂房、川续断；同时针对病变予以祛瘀通络而除痹着，而用益肾蠲痹丸及乌梢蛇、地鳖虫、桃仁、红花、稀莶草等；疼痛甚者选用延胡索、当归、赤白芍，活血定痛；偏寒者加制川草乌；偏气血虚者加黄芪、党参以补气养血；如是辨证、辨病结合，方能达到满意的疗效。当然，有些重症患者，必须综合治疗，如配合针灸、推拿、牵引等始能获得显效。至于活血化瘀之用，即使脉、舌并无瘀症可辨，但按照本病病理改变必有瘀阻，故虫蚁之通瘀搜剔亦必不可少。

在痹症治疗中，我认为还应该解决以下三个问题：

辨证论治是中医学的临床特色。但如果仅凭辨证，不考虑辨病，在治疗中也仅仅是针对寒热、虚实、气血、表里、阴阳用药，没有针对病的用药，其结果是可能有效，也可能疗效不甚显著。我在这里谈的辨病和辨病论治，主要是强调参考现代医学的认识，即所谓"融汇新知"，也就是中医的辨证论治和现代医学有关病的认识结合起来，在辨证论治的同时，还要选择有针对性的方药，以提高疗效。这里说的有针对性的方药，一方面，需要在临床中细心观察总结；另一方面，则需要学习现代中药药理研究的成果，把它们用到临床中去。以痹症为例，痹症的范围很大，包括了现代医学几十种疾病，从辨证来说，实证无非风、寒、湿、热、顽痰、死血，虚证无非脏腑、气血、阴阳亏虚，这在很大程度上反映了不同疾病的共性，虚补实泻，也确是提纲挈领的施治大法，但不同疾病还存在特定的个性，也就是其自身的病理特点，即使辨证为同一证型，其临床特征也不尽相同，治疗用，药应当有所差异。如类风湿性关节炎属自身免疫性疾病，我常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。对血沉、抗链"0"、粘蛋白增高而呈风寒湿痹表现者，多选用川乌、桂枝，对湿热痹表现者，多选用蓓草、寒水石、虎杖。验之临床，不仅可改善临床症状，且可降低这三项指标。痛风性关节炎属代谢障碍性疾病(尿酸生成过多，排泄减少)，常用大剂量土茯苓、萆薜降低血尿酸指标。增生性关节炎是关节软骨退行性变性，继而引起新骨增生的一种进行性关节病变，常用骨碎补、鹿衔草、威灵仙延缓关节软骨退变，抑制新骨增生。同时，对于颈椎增生加大剂量葛根(30g)，腰椎增生加用川断，以引诸药直达病所。强直性脊柱炎，由于椎突关节狭窄，椎问盘外环纤维化，以及椎体周围韧带钙化，使脊柱强直畸形，常用鹿角、蜂房、蕲蛇，活血通督，软坚散结，除痹起废。对长期使用西药激素的患者，在逐渐减量的同时，给予补肾治疗，并常用大剂量穿山龙、萆薜。

总之，辨证论治与辨病论治密切结合，对于研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，扩大治疗思路，提高临床疗效，都是很有意义的。

痹症的治疗原则，不外寒者温之，热者清之，留者去之，虚者补之。如初起或病程不长，患者全面状况尚好者，风寒湿痹，自以温散、温通为正治，湿热痹则以清热利湿为主。久病则邪未去而正已伤，故其证多错综复杂，久病多虚。而久病亦多痰瘀、寒湿、湿热互结，且古人还有"久痛入络"之说，如此则邪正混淆，胶着难解，不易取效。对此．我认为应当通盘考虑，总之以攻不伤正，补不碍邪为基本指导思想。

张介宾说："痹症大抵因虚者多，因寒者多，惟气不足，故风寒得以入之；惟阴邪留滞，故筋脉为之不利，此痹之大端也。"我也体会到，痹症之形成，与正气亏虚密切相关，即其初起，也要充分顾护正气。我一般不用防风汤、羌活胜湿汤之类，自拟温经蠲痹汤：当归10g，熟地黄15g，仙灵脾15g，川桂枝10g，乌梢蛇10g，鹿衔草30g，制乌10g，甘草5g。风胜者加寻骨风20g，钻地风20g；湿胜者加苍白术各10g，生熟苡仁各15g；关节肿胀明显者加白芥子10g，穿山甲10g，蜣螂10g；寒胜者制川、草乌各10～20g，并加制附片10～15g；痛剧加炙全蝎3g(研粉冲吞)，或炙蜈蚣1～2条，刺痛者加地鳖虫10g，三七末3g，延胡索20g；体虚者仙灵脾加至20～30g，炙蜂房10g；气血两亏者，黄芪、党参也可以用。若病久失治，阴阳气血亏损，病邪深人经隧骨骱，正气既已不足，诸邪混杂，更难剔除，筋骨损害，疼痛持续，正如金代以攻逐著称于世的张子和说："虽遇良医，亦不能善图"。我认为此际应当扶正与逐邪并重，扶正不仅着眼于气血，更要考虑督脉与肾，盖肾主骨，而督脉总督一身之阳也。常用黄芪、当归补气血；仙灵脾、蜂房补肾督；逐邪则多用全蝎、蜈蚣、地鳖虫之类虫蚁搜剔之品，配合川乌、桂枝之温经散寒；苍术、苡仁、革解之健脾除湿；俾正气充足，邪无容身之所，则阳得以运，气得以煦，血得以行，而顽疾斯愈矣。

痹者闭也，其初起经脉即为风寒湿热之邪阻遏，症见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利，所以视其征象，寒者热之，热者寒之，是为正治，此间还须突出一个"通"字，即流通经络气血之谓。风寒湿痹，祛风、散寒、逐湿，必温而通之，即使正虚，选药如地黄、当归，亦具流通之性，当归为血中气药，地黄《本经》亦言其"逐血痹"，非同一般呆补之品。热痹虽以"热者寒之"为基本原则，但痹症的病理特点是"闭"，虽为热邪入侵，亦必致气血痹阻始能发病，如仅用寒凉清热，不能流通气血，开其痹闭。是以前辈医家治热痹，多用苦辛寒方，辛即辛通也。《金匮》白虎加桂枝汤，除了治温疟高热、骨节疼痛之外，后也多援用于痹症发热、关节肿痛；宋代《圣济总录》热痹门五方，或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝，或以生地配附子，或以乌药、玄参、麦冬配羌活、桂枝；叶天士《临证指南》治热痹，石膏配桂枝共三案，羚羊角配桂枝共六案，皆其范例。我治热痹常佐以温通之品如制川草乌、桂枝等。对风寒湿郁久化热证，曾制"乌桂知母汤"，方以川桂枝、制川草乌配生地、知母、寒水石，通过长期观察，久用无弊。在寒水石与石膏选用上，喜用寒水石，鲜用石膏。考寒水石与石膏，均味辛、大寒，味辛能散，大寒能清，两药均清热泻火，除烦止渴。然寒水石味咸，人肾走血，所以不但能解肌肤之热，又可清络中之热，肌肤、血络内外皆清，较石膏功效更胜一筹。更以知母清阳明之热，生地凉血滋阴，佐以乌头、桂枝温经开痹，入营达卫，运用多年，疗效尚佳。至于温热药与清热药之药量比例，应因证制宜。如风寒湿痰瘀阻络，郁久有化热之势，症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外，主要鉴别点为舌红、口干、苔燥或苔薄白罩黄。见上述任一表现，即在温经蠲痹汤中增加桂枝、知母用量，以防郁热萌起，桂枝用6g，知母用10～15g。寒湿痰瘀郁久化热时，除关节症状外，主要鉴别点为口干而苦，口干欲饮，舌红，苔黄。若上述症状中任何两点可见，即以此汤变通，予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓，剂量视寒热进退而增减，对寒象重而热象轻的，关节虽灼热，但仍以温为适者，一般制川、草乌各用15g，川桂枝用10～15g，清热药选用土茯苓45g，知母10g。如寒热并重，温药用量同前，清热药选寒水石20g，广地龙10g，忍冬藤30g。对寒象轻，热象重者，制川、草乌各用6～8g，川桂枝6g。清热药除甘寒清热外，还加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼见脾虚者，加用肉桂、干姜以温中运脾；如兼见发热，血沉、抗链"0"增高，可加蓓草、虎杖、青风藤，既退热又降血沉、抗链"0"；如大便秘结，大黄可用至15g。

至于解结法，则是指中晚期痹症，既见正虚，又见邪实，既有寒象，又见热象，即所谓虚实寒热错杂，尤其可虑的是，正因为正虚，所以诸邪才得以深入，留伏于关节，隐匿于经隧，以致关节僵肿变形，疼痛剧烈难已。我常用桃仁、红花、白芥子等祛痰化瘀，再用巴戟天、骨碎补、蜂房、淫羊藿、补骨脂、紫河车、当归补肾壮督。其间，虫蚁搜剔窜透之品，尤为开闭解结之良药。盖湿痰瘀浊胶固，非寻常草木药所可为功也。至其使用，一方面根据各药的性味功能特点，充分发挥其特长；另一方面根据辨证论治的原则，与其他药物密切配合，协同增效。

例如：寒湿盛用乌梢蛇、晚蚕砂祛风渗湿，并配以制川乌、薏苡仁；化热者用地龙泄热通络，并配以寒水石、萑草；夹痰者用僵蚕除风化痰，并配以胆星或自芥子；夹瘀者用地鳖虫破瘀开结，并配以桃仁、红花；四肢关节痛甚者用全蝎或蜈蚣(gF末冲服)，搜风定痛，并配以延胡或六轴子(剧毒药，入煎用2g)；背部痹痛剧烈难受而他处不痛者，用九香虫温阳理气，并配以葛根、秦艽；关节僵肿变形者，合用蜂房、僵蚕、蜣螂透节散肿，并配以泽兰、白芥子；病变在腰脊者，合用蜂房、乌梢蛇、地鳖虫行瘀通督，并配以川断、狗脊等等。

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